评估内容
•压疮风险、营养状况、水和电解质平衡、疼痛、体温、内科 并发症、精神状态、伤前活动度和功能等(D级)，给予对症 处理并进行影像学检查(X线、CT或MRI扫描)。
手术时机
•SIGN指南提出要尽早手术，NICE和NHMRC指南推荐手术时机 为36h内，AAOS指南推荐48h内。总之，如患者内科条件允许， 应尽早(入院当天或第2天)手术。早期手术可减轻患者疼痛， 尽早进行功能锻炼，可降低术后并发症发生的风险。48h以 后手术的患者出现并发症的概率是早期手术的2倍以上，并 发症主要包括压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓 形成和肺栓塞等。此外，手术时机也影响患者的预期生存率， 1篇Meta分析报道48h后手术的患者术后30d和术后1年病死率 比48h内手术患者分别增加41%和32%。
麻醉会诊 保守治疗
回家 康复
手术/争取48h内
我院绿色通道-2015
急诊科 病史采集和体检
基本化验和辅助 检查
内科疾病和器官 功能状态
不稳定
老年科会诊
基本原则：粗查、快做、精细管理
急诊科完成
回家
手术/争取72h内
康复
Asprin
TEG
稳定
手术/争取24h内
尽快稳定
麻醉会诊
手术/争取48h内
不稳定
保守治疗
•2015年初我们医院摸索建立老年髋部脆性骨折绿色通道。
•与输血科合作对于口服阿司匹林、氯吡格雷、华法林的患者 常规监测血栓弹力图。
•与呼吸内科、心血管内科、内分泌科、麻醉手术科针对老年 髋部骨折建立了特殊会诊制度。
老年髋部骨折处理
•对怀疑髋部骨折的患者，应在进入急诊室1h内对患 者进行评估，并在2h内将其收入院，国内急救网络 与欧美发达国家尚存在一定差距，欧美发达国家创 伤发生后平均5min左右救护车即可到达现场，我国 经济发达的上海市的平均到达时间则为15min， 30min后才能到达现场的省份占很大比例；因此,伤 后2h内收入院的诊疗目标在国内并不现实。
•整合院内资源 •保障各级人员到位 •急事急办、快速通道 •由主治以上医师评估绿色通道的理念
手术麻醉问题
•椎管内阻滞已成功应用于心肺功能极差的患者。
•Karaca等对257例手术治疗的髋部骨折患者分别采用全身麻 醉，椎管内阻滞和周围神经阻滞，其中全身麻醉患者1年内 死亡率高达41.7%，椎管内和周围神经阻滞患者1年死亡率为 22.0%。
内科评估
有预测价值的主要因素有： 高龄、术前心血管基础疾病（包括冠心病、心力衰竭、心房 颤动）、脑血管疾病、糖尿病、肾损伤。
我们的教训
•2014年我科发生了3例死亡患者。 •全是老年髋部脆性骨折。 •其中2例术后出现肺部炎症，转入ICU后死亡。 •另外1例，术前肺炎，保守治疗，后死亡。
•无独有偶：引发我们反思的是这三例患者都口服阿 司匹林。
外科学第八版
我们的思考
•老年髋部骨折需要建立绿色通道？
•口服抗凝药物患者手术非要等待7天？
髋部骨折严重危害-长期卧床
•发生坠积性肺炎、褥疮 •深静脉血栓及肺栓塞 •泌尿系统感染 •肌肉萎缩、骨质疏松加重 •原有疾病加重-严重并发症而死亡
髋部骨折患者特点
•并存内科疾病者占 •两种以上内科疾病者占 •3种或以上疾病者占 •心血管疾病占 •糖尿病占 •呼吸系统疾病占
75.2%-82% 37.6%-38 13.4% 72%-86.6% 24% 21.1%
老年髋部骨折绿色通道的建设
髋部骨折现状
•髋部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁以上老年 人中，髋部骨折占全身骨折的23.75 %。我国已经进 入老龄化社会，据推测到2020年我国用于髋部骨折 的医疗费用将高达600亿美金，到2040年约需2400亿 美金。老年髋部骨折常因处置不当，只有30%的患者 能恢复到伤前的生活状态，给患者家属及社会造成 严重的经济负担。
对于活动性心脏病患者，如严重或不稳定性心绞痛、近期 （1个月内）发生心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常和重 度心瓣膜病患者，需术前评估和必要的处理。
香港中文大学威尔斯帝王医院
急诊科 病史采集和体检
基本化验和辅助 检查
急诊科完成
内科疾病和器官 功能状态
不稳定
老年科会诊
稳定
手术/争取24h内
尽快稳定 不稳定
应用抗凝药物的处理
•NHMRC和SIGN指南同时指出,服用抗血小板聚集药物 的患者可不推迟手术。对于常规服用华法林抗凝的 患者，术前停用华法林，联合静脉或肌内注射维生 素K(1.0～2.5mg)以减弱华法林的抗凝作用；不推荐 首选新鲜冰冻血浆，因其会产生多种不良反应，如 感染、过敏、急性肺损伤和溶血等。
•术前内科并发症较多的患者术后并发症的发生率较 高。因此,应尽早明确诊断相关并发症，并积极对症 治疗。对于短期内可纠正的内科并发症，如贫血、 高血压、低蛋白血症、凝血功能障碍、血容量不足、 电解质紊乱、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，可 酌情推迟手术时间，通过补充血容量纠正贫血、控 制血压、纠正凝血功能障碍和电解质紊乱、调节血 糖、控制心力衰竭等治疗改善患者的一般情况，为 早期手术创造条件。
髋部骨折绿色通道探索
•医疗模式的调整 1950年，英国，多学科合作治疗模式
-------全面老年疾病评估。 1960年，欧洲各国，老年髋部骨折指南。 1995年，英国，快速通道。
-------老年髋部骨折患者应1h内由急诊转入病房。 治疗方式的选择：急诊48小时内手术治疗。
我院髋部骨折绿色通道的探索