教学查房心源性休克
根据心源性发生发展过程,大致可分为早、中、晚三期。
(1)早期由于机体处于应激状态儿茶酚胺大量分泌入血,交感神经兴奋性增高,患者常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张,但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷,大汗、心率增快。可有恶心、呕吐,血压正常甚至可轻度增高或稍低,但脉压变小尿量稍减。
(2)休克中期休克早期若不能及时纠正,则休克症状进一步加重,患者表情淡漠,反应迟钝、意识模糊或欠清,全身软弱无力,脉搏细速无力或未能扪及,心率常超过120次/分钟收缩压<80mmHg()。甚至测不出脉压<20mmHg(),面色苍白发绀,皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变尿量更少(<17ml/h)或无尿。
3).血清电解质酸碱平衡及血气分析
血清钠可偏低,血清钾高低不一,少尿时血清钾可明显增高,休克早期可有和之改变,休克中,晚期常为并呼吸性,血pH降低,氧分压和血氧饱和度降低,二氧化碳分压和二氧化碳含量增加,正常时血中乳酸含量为~L(~16mg/dl),若升至2~4mmol/L表明为轻度缺氧,微循环基本良好,预后较佳;若血乳酸含量>4mmol/L说明微循环已有衰竭,已处于中度缺氧;若>9mmol/L则表明微循环已经衰竭,有严重缺氧,预后不良,此外,严重休克时,血游离脂肪酸常明显增高。
历
摘
要
一、基本情况
患者,叶玉珍,女,78岁,因“气促、大汗淋漓、晕倒近1小时”入院,住院号:0946855
二、病历特点
1、老年女性,急性病程。
2、患者于今早6时许被路人发现晕倒、气促、大汗淋漓,急救120,新江医院接诊后送至我院急诊科就诊(过程约20分钟),送到时见患者昏迷,全身湿冷、明显紫绀,气促,BP60/40mmHg,HR90次/分,心电图示:窦性心律,I度房室传导阻滞,非特异性室内传导延迟,前侧壁心外膜下心肌损伤(可能是急性心肌梗塞)。立即予心电监护、吸氧、林格氏液扩容,经扩容后患者诉有胸痛、气促明显,但血压测不出,血氧下降,为继续抢救治疗而收入ICU。转入途中患者心率下降至38次/分,予持续胸外按压并转入,本次起病来,无二便失禁、无呕吐、未进食。
5).心肌肌凝蛋白轻链及肌红蛋白和心肌特异性肌钙蛋白测定
时血清心肌肌凝蛋白轻链增高,人类主要测定心肌肌凝蛋白轻链Ⅰ(LCI),其正常值为(±)μg/L[(±)ng/ml],血,尿中肌红蛋白含量增高,国人血清肌红蛋白正常值为~L(10~90ng/ml),其增高幅度与梗死范围呈正相关,且较血清酶学改变为早,具有极高的敏感性和特异性,心肌肌钙蛋白(cT-nT,cTnI)测定是早期诊断特异性极高的标志,正常人心肌肌钙蛋白I(cTnI)正常值为<4μg/L,3~6小时即可明显升高,常超过165μg/L;心肌肌钙蛋白T(cTnT)正常值<1ng/L,急性心肌梗死或病,坏死时常可明显升高。
4).混合型
即同一患者可同时存在两种或两种以上的原因,如并发室间隔穿孔或乳头肌断裂。其心源性的原因既有心肌收缩力下降因素,又有心室间隔穿孔或乳头肌断裂所致的血流动力学紊乱。再如风湿性严重并患者风湿活动时引起的,既有风湿性所致心肌收缩力下降因素,又有心室射血障碍和充盈障碍所致血流动力学紊乱。
5).心脏直视手术后低排综合征
多数患者是由于手术后心脏不能适应前负荷增加所致,主要原因包括心功能差、手术造成对心肌的损伤、心内膜下出血,或术前已有心肌变性坏死、心脏手术纠正不完善,手术造成的某些解剖学改变,如人造球形后引起左室流出道梗阻,以及低血容量等导致心排血量锐减而。
3、提问住院医师:心源性休克的临床表现有哪些
【解答】:1).临床分期
4).血清酶学检查
并心源性休克时,血清天门冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶,AST/GOT),乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDH1,肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶CPK-MB均明显增高,尤以后者其敏感性和特异性均极高,分别达100%和99%,其升高幅度和持续时间有助于判断梗死范围和严重程度,休克晚期若并发肝功能损害可使丙氨酸转氨酶(ALT;谷丙转氨酶,GPT)升高及相应的肝功能试验异常。
(3)重度休克神志欠清、意识模糊、反应迟钝、面色苍白发绀,四肢厥冷发绀、皮肤出现大理石样改变,心率>120次/分钟心音低钝,脉细弱无力或稍加压后即消失。收缩压降至40~60mmHg(~),尿量明显减少或尿闭。
(4)极重度休克神志不清、昏迷呼吸浅而不规则口唇皮肤发绀,四肢厥冷,脉搏极弱或扪不到心音低钝或
2).休克程度划分
按休克严重程度大致可分为轻中、重和极重度休克。
(1)轻度休克表现为患者神志尚清但烦躁不安,面色苍白、口干、出汗,心率>100次/分钟脉速有力四肢尚温暖,但肢体稍发绀、发凉,收缩压≥80mmHg(),尿量略减脉压<30mmHg()。
(2)中度休克面色苍白、表情淡漠、四肢发冷、肢端发绀,收缩压h在60~80mmHg(8~),脉压<20mmHg()尿量明显减少(<17ml/h)。
2).心室射血障碍
包括大块或多发性大面积肺梗死(其栓子来源包括来自体静脉或右心腔的血栓、羊水栓、塞脂肪栓、气栓、癌栓和右心赘生物或肿瘤脱落等)、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄(包括瓣上瓣膜部或瓣下狭窄)。
3).心室充盈障碍
包括急性心包压塞(急性暴发性渗出性、心包积血、主动脉窦瘤或血肿破入心包腔等)、严重二、心房肿瘤(常见的如黏液瘤)或球形血栓嵌顿在房室口、心室内占位、变限制型心等。
(3)休克晚期可出现(DIC)和多器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血;后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症状。如可表现为少尿或尿闭,血中尿素氮肌酐进行性增高,产生等症状,尿比重固定,可出现蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表现为进行性呼吸困难和发绀,吸氧不能缓解症状,呼吸浅速而规则,双肺底可闻及细啰音和呼吸音降低,产生之征象。脑功能障碍和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢体、病理性神经反射、瞳孔大小不等脑和呼吸抑制等征象,肝功能衰竭可引起、肝功能损害和出血倾向,甚至昏迷。
呈单音心律收缩压<40mmHg(),无尿,可有广泛皮下黏膜及内脏出血,并出现多器官衰竭征象。
3).其他临床表现
由于心源性休克病因不同,除上述休克的临床表现外,还有相应的病史、临床症状和体征。以为例本病多发生在中老年人群,常有心前区剧痛可持续数小时伴恶心、呕吐、大汗、严重和心功能不全,甚至因脑急性供血不足可产生脑卒中征象。体征包括心浊音界轻至中度扩大,第一心音低钝,可有第三或第四心音奔马律;若并发或腱索断裂,在心尖区可出现粗糙的收缩期反流性杂音;并发室间隔穿孔者在胸骨左缘第3、4肋间出现响亮的收缩期杂音,双肺底可闻湿啰音。
3、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史,否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病病史,无重大手术及外伤史,否认药物、食物过敏史。
4、体查:BP0/0mmHg,P30次/分,R6次/分,T不升,SPO2%42%,昏迷,体查欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,甲床发绀,各浅表淋巴结无肿大。口唇发绀,颈静脉无充盈,瞳孔约5.0mm,固定散大,双肺可闻及散在湿罗音,HR30次/分,心音低钝,各瓣膜区未闻及明显异常,腹平软,生理征存在,病理征未引出。
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一、病房内
1.顺序进入病房
2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历
3.住院医师补充入院后治疗
4.住院医师进行有重点的体格检查
5.必要时纠正体检手法和顺序
6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
二、办公室
(一)就坐,解释查房目的
7).血液流变学检查
休克时血流速度缓慢,有效血容量减少,毛细血管内血液淤滞,加上血浆外渗,血液浓缩和黏滞性增高,故测定全血和(或)血浆比黏度常增高,当合并DIC时,初期呈高凝状态,其后纤溶亢进时可转为低凝。
8).微循环灌注情况的检查
临床上常用的指标有:
(1)皮肤与肛门的温差分别测定皮肤和肛门的温度,正常情况下前者比后者低0.5℃左右,休克时由于皮肤血管收缩,皮肤温度明显降低,而肛门温度不下降甚至增高,使两者温差增大,当温差>1.5℃,则往往表示休克严重;当其大于3℃时,表示微循环已处于严重衰竭状态。
4、提问住院医师:心源性休克的检查及其特点
【解答】:1).血常规
白细胞增多,一般在(10~20)×109/L(10000~20000/mm3),中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,血细胞比容和血红蛋白增高常提示血液浓缩,并发时,血小板计数呈进行性降低,出,凝血时间延长。
2).尿常规和肾功能检查
尿量减少,可出现蛋白尿,红细胞,白细胞和管型,并发时,尿相对密度(比重)由初期偏高转为低而固定在~,素氮和肌酐增高,尿/血肌酐比值常降至10,尿渗透压降低,使尿/血渗透压之比<,尿/素比值<15,尿钠可增高。
5、辅查:暂缺。
三、初步诊断
1.心源性休克
2.急性冠脉综合征:急性心肌梗死
分
析
思
考
题
1.心源性休克的概述
2.心源性休克的病因3.心来自性休克的临床表现有哪些4.心源性休克的检查及其特点
5.如何诊断心源性休克
6.心源性休克的治疗有哪些
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