2.限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，扣5分。
3.不按照规定使用抗生素或应用抗生素指征不明确，造成严重后果的，取消其抗菌药物处方权，扣5分
抗菌药物临床应用管理，预防性应用抗菌药物
（Ⅰ类手术切口抗生素管理）
1.Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术，骨折内固定物取出术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。
7、缺病历记录者签字（有本科内有执业医师证者）。
1－2项内容缺陷或不符各扣2分；3项内容每漏项扣1分；
4项表格每缺一项扣0.5分；
5—6项缺项扣2分；
7项缺漏为单项否定项扣5分；
病程记录
1首次病程需记述病情和摘要，提出诊断及依据，鉴别诊断、诊疗计划及实施的治疗措施，医生签名清晰可认。
2、病程对患者症状、体征、辅助检查及医嘱更改的描述，能体现病情的转归，治疗的反映及效果。
8、有主持人，记录者签名。
1－4项每缺一项扣1分；
5－8项每缺一项扣2分；
重大疑难手术术前讨论
2.中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
3.临床使用特殊使用级抗菌药物，应当由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
4.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。
1.对出现抗菌药物超常医嘱每份病历每使用一天扣1分，对检查发现3次以上且无正当理由的医师提出警告，并降低一级抗生素使用物处方权；
7、主持人总结，有明确的死亡原因，临床诊断及应吸取的教训。
8、记录死者家属是否同意尸检的意见签名。
9、有主持人及记录者签名。
1项缺陷扣1分；
2项缺陷扣2分；
3项为单项否定项扣2分；
4－5项缺陷扣1分；
6－7项缺陷扣2分；
8项为单项否定项扣2分；
9项缺陷扣2分；
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
介入治疗
2、病情需要有适应症。
业务院长行政查房医疗质量考核细则（外科）
科室：时间病人姓名住院号主管医师
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
新入院病历（48小时内，不包括急症与危重抢救）
1、在24小时内完成住院病历。
2、首次病程记录8小时内完成。
3、入院48小时内有主治医师首次查房记录。
4查等。
4项上级医师查房未签字扣1分
5项严重违反上级医师意见扣5分，未说明扣1分
疑难病历
讨论
1、有入院时的初步诊断。
2、有讨论时间。
3、有主持人的姓名及职称。
4、参加人员姓名及职称，如属外单位需写明医疗机构名称。
5、经治医师报告简要病情并提出要解决的疑难问题。
6、有详细记录每位发言人姓名，发言要点。
7、主持人总结到位，讨论目的明确。
2、介入治疗时机合理，术前准备充分，有术前小结及手术者查房记录。
3、介入治疗后观察及时，记录详实。
4、有病情知晓书，取得家属同意（包括围手术期并发症）并签字。
1－3项内容有缺陷扣2分；
4项有缺项为单项否定项扣5分；
三级查房
1、住院医师对所管病员随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级，每天至少查房2次，病程记录前三天每天必须记录。
13.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。
1.Ⅰ类(清洁)切口手术，预防用药品种不合理，病程未给出合理解释者-1分
9.Ⅰ类(清洁)切口手术一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。进入腹腔空腔脏器的手术，建议第二代头孢菌素。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染；
10.应无联合应用抗菌药物及无应用特殊级抗菌药物
11.喹诺酮类抗菌药物不推荐围手术期预防用药
12.使用及更换抗生素要有病程记录分析
2.一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：
3.（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；
4.（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；
5.（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；
⑦术前讨论制度、⑧死亡病例讨论制度、⑨分级护理制度
⑩查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、
⑿交接班制度、⒀技术准入制度、
⒁临床用血审核制度等。
1.病情涉及到两科以上的患者应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情进行治疗，任何科室不得拒收患者，以无床位等理由推诿扣3分。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。由医务科组织会诊根据病情决定。
6、重大手术科主任把关，有讨论，病程记录内容到位。
7、围手术期处理妥当，手术安全核查认真执行并签字。
8、有手术前术者查看病人的病程记录。
9、有术后3天的连续详细的病程记录。
10、有手术后3天内上级医师或术者查房纪录。
11、医用置入性材料术前有知情同意书并签字。
12、术后首次病程记录应在术后6小时完成
5、住院病历和首次病程中要有初步诊断。
1－3项均为单项否定项，每查出一项为丙级病历扣5分；
4.项内容每缺一项扣1分；
5.项内容每缺一项扣2分
入院记录
1、主诉、现病史描述有缺陷。
2、主诉与现病史不符。
3、既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项。
4、入院记录格式陈旧。
5、专科情况（包括主诉、查体、辅助检查）没详细描述。6、入院72小时无入院知情同意书或不完整
1－3项内容中每缺项或记录有缺陷每项扣2分；
4－6项缺项为单项否定项扣2分；
7项缺陷扣1分；
8－10项内容中有缺陷各扣2分；
11项缺项为单项否定项扣3分；
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
抗菌药物临床应用管理
（分级管理）
临床医师按照《抗菌药物分级管理》相关规定，分级使用抗菌药物。
1.初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
2.主治医师每天至少查房1次,病程记录每周不少于2次。
3.副主任以上医师每周至少查房2次，病程记录每周不少于1次。
4、上级医师查房并及时签字，完善三级医师查房
5、下级医师更改上级医师主要医嘱必须作出说明
1-3.项采取直接询问病人及直接抽查病历的检查形式，对每缺一项扣2分；入院48小时无主治医师查房记录—2分
2－9项没记录或描述不全各扣2分；
10项为单项否定项扣5分
11每缺一次病程记录扣1分，医疗文书书写提前完成为单项否定项扣5分
最后诊断/
修正诊断
1、非急、危重、疑难病例在72小时内明确诊断；未明确，病程须注明原因（如患者不配合检查、诊疗仪器故障等）。
2、一周内完善修正诊断；
3、疑难复杂病例在10天内有较为明确的诊断，但还需进一步确诊的，病程须注明。
2.无指证应用特殊级抗菌药物，病程无合理解释者，每份病历扣2分
3.围手术期预防性应用喹诺酮类抗菌药物，病程无合理解释者，每份病历扣2分
4.更换或增加抗菌药物应无病程记录-2
5.预防性应用抗生素超出术后24小时，病程未给出合理解释者-2分
6.预防性应用抗生素超出术后48小时-3分
7.联合应用抗生素病程记录作出说明。
2.主治医师每天至少查房1次,病程记录每周不少于2次。
3.副主任以上医师每周至少查房2次，病程记录每周不少于1次。
4、上级医师查房并及时签字，完善三级医师查房
5、下级医师更改上级医师主要医嘱必须作出说明
1-3.项采取直接询问病人及直接抽查病历的检查形式，对每缺一项扣2分；入院48小时无主治医师查房记录—2分
8、有主持人，记录者签名。
1－4项每缺一项扣1分；
5－8项每缺一项扣2分；
重大疑难手术术前讨论
1、讨论日期。 2、主持人姓名职称。 3、记录者姓名。
4、参加讨论医师人数及职称（包括各级医师）。
5、主管医师简要报告术前诊断及依据
6、有明确的手术指征。 7、无手术禁忌。 8、术前准备充分。
9、手术方式及手术时机选择正确。
2.抽查急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师或申请医师为主治医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确，扣1分；会诊前未进行常规辅助检查或专科基本检查（急会诊除外），扣2分。会诊意见病程未记录、医嘱未执行扣2分
4、在病程记录中能反映更改诊断的理由和依据。
5、诊断名称、项目书写规范，上级医师签名清晰可认。
1－5项有缺项各扣2分；
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
特殊检查
1、有创检查目的、检查指征明确，了解其适应证、禁忌证及操作流程，须向患者说明检查的必要性及并发症，有签字协议书或病程中记录并有患者签名知情协议书医师签名为术者医师。
10、估计了术中，术后可能出现的意外及防范措施。
11、主持人总结并具体到位。
1－4项每缺一项扣1分；
5－11项有缺陷各扣2分；
死亡病历
讨论
1、入院诊断明确。
2、死亡原因、死亡诊断明确。
3、死亡后一周内讨论。