病例讨论
天津市第四中心医院 麻醉科
主讲人：李季
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病历摘要
患者于凤坤 ，78岁女性，以腹胀伴停止排便7 天入院。术前诊断：直肠癌 拟行手术：直 肠癌根治术。
患者既往糖尿病病史,规律服用二甲双胍，否 认其他系统病。术前胸部ct报:两肺纹理增多 增强,左肺下叶充气不良。肺功能报：最大通 气量重度减退，时间肺活量第一秒中度减退 FEV1 54, 小气道重度堵塞。术前不吸氧血气： pCO234.9mmhg； pO276.3mmhg，余化验检查基 本正常。
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麻醉经过及转归
离开手术室测血压120/75mmhg，心率70次/分, SPO2 99%，查血气分析pCO240mmhg； pO2121mmhg｡术中出血 200ml，尿量300ml，输液2600ml，回到ICU急查床旁胸 片，报左下肺充气不良，经呼吸机治疗后隔日复查胸片 报左下肺纹理清晰，与之前胸片比较充气不良好转,查 血气分析pCO241mmhg； pO2181mmhg｡术后回访病人， ICU于隔日病人清醒后拔出气管导管,生命体征均正常, 观察稳定后回肛肠科病房｡
小儿
基础性心 肺疾病
肺水肿、肺 栓塞及 肺部感染并
喉部狭窄、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不
全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功
能调节差等
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低氧血症发生的诱因
过 度 通 气 、 PaCO2 过 低 ， 术 后 CO2 对 呼吸 兴 奋 作 用 减弱甚至消失
麻醉管 理不当
呕吐、返流误吸 性肺炎、肺不张
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病例思考：
出现低氧血症的原因是什么？
出现了低氧血症我们要怎么处理？
低氧血症怎么预防？
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低氧血症发生的诱因
呼吸道堵塞、 误吸、肺不张
肺内右向左 分流增加:如术后低 心排、气胸、肺萎陷
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喉痉挛、 支气管痉挛 疼痛
输注大量库存血、 离体后放置过久的自体血 阿片类镇痛药
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低氧血症发生的诱因
直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量
间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器 反射 低氧、高CO2的刺激 呼吸受抑制
药物作用：脂溶性高、分布容积大
延迟性呼吸抑制
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低氧血症发生的诱因
如腹水、气腹、肠胀气、腹腔出血、腹 膜后血肿
心肺功能、肌肉松驰、 肌张力、药物代谢慢
高龄
吸烟
腹内 压升高
发生 诱因
呼吸性酸中 毒合并代谢 性碱中毒
Ø使PH值升至7.25左右
Ø防止碱中毒的医源性因素
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输液过多组织水肿 、肺充血、肺水肿
术后过分依赖于药 物镇痛，呼吸抑制
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低氧血症的概况图
• 手术创伤 • 麻醉因素
高龄 吸烟 肥胖 误吸 贫血
腹胀 胸腹部包扎 肺水肿
心肺功能障碍
输注大量库血
低氧血症
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谵妄
多
苏醒延迟脏Fra bibliotek高血压
器
心肌缺血
功
能
心律失常
障
细胞呼吸
碍
功能损害
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低氧血症的发生机制
麻醉 因素
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低氧血症
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低氧血症发生的病理生理机制
低氧性血管收缩 (HPV)
HPV是肺防御缺氧性损害和维 持正常PaO2的自我保护的重要 反馈调节机制
当肺血管阻力增加50%时， HPV的最大效应能使PaO2 提高4kPa 可有效代偿血压波动引起的氧供调 节：BP时HPV，BP时HPV
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低氧血症发生的病理生理
而所有全身麻醉药都会抑制HPV，使灌注血流 继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气 体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间 或麻醉后肺气体交换障碍的发生
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低氧血症的治疗
支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗) 磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱 抗胆碱药如异丙阿托品(ipratropine) 选择性2受体激动剂如沙丁醇(舒喘灵，sulbutamol)
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低氧血症的治疗
二、氧疗： 单纯缺氧的氧治疗：对通气不足、弥散障 碍、氧耗量增加的患者效果好；对V/Q失 调、肺内动静脉分流的患者效果差。吸入 气氧浓度不限，但长期高浓度吸氧可引起 氧中毒。
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术后低氧血症的治疗
纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
Ø适量补碱
呼吸性 酸中毒
Ø改善通气量
呼吸性酸中 毒合并代谢 性酸中毒
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麻醉经过及转归
9:30手术开始,术中丙泊酚,瑞芬太尼静脉泵入, 维持麻醉｡术中生命体征基本平稳,10：05查血气 分析pCO236mmhg； pO281mmhg，气道压26mmhg， 听诊左下肺呼吸音不清，经吸痰鼓肺调整管的深 度后仍不见明显好转，给予氢化可的松、氨茶碱 、肾上腺素治疗后，逐渐好转，10：53查血气分 析pCO243mmhg； pO293mmhg，气道压23mmhg，手 术于12:50结束,鉴于病人术前左下肺充气不良术 中低氧血症,故带管回ICU观察｡
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咳嗽反 射受抑
呼吸道纤毛 机制障碍
沉积性 肺炎
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肺微栓塞
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肺不张
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不同手术发生低氧血症的机制산업의 Trend
颌面部手术 呼吸道血凝块、分泌物阻塞肺炎、肺不张低氧血症
肺部手术 处理病灶、分离粘连、挤压组织肺水肿、肺不张、气道 粘膜损伤低氧血症
颅脑 手术‘
组织水肿ICP 呼吸中枢受抑制
咳嗽反射受抑制沉积性肺炎、肺不张 肺部感染
继发性 创伤反应
手术创伤
限制性通气 功能障碍
功能残气量
患者 因素
并发症
V/Q失衡
低氧血症
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限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素
伤口疼痛
手术 创伤
胸腹壁 顺应性
隔肌功 能障碍
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腹内压
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FRC，影响因素有：
伤口疼痛
膈反射 障碍
纵隔增厚
胸膜炎性反 应、渗出、 水肿
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引起V/Q失衡的因素
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麻醉经过及转归
病人于8:30入手术室，入室血压140/90mmhg，心率78次 /分，呼吸19次/分,SPO2 96%．入室后给予升温毯保暖 ，建立静脉通道，行挠动脉穿刺颈内静脉穿刺顺利， 9:15全麻诱导，咪唑安定2mg，罗库溴铵45mg，舒芬太 尼20ug，依托咪酯15mg，昂丹司琼8mg，甲强龙40mg。 用可视喉镜轻轻挑起会厌，气管内充分的表面麻醉，插 入气管插管7.0号深22cm，插管结束后连接呼吸机和呼 吸末二氧化碳检测，确定导管在气管之中固定牙垫和导 管。调节潮气量450ml和呼吸频率12次/分诱导｡血压 125/75mmhg,心率65次/分, SPO2 99%,听诊两肺尚可。 查血气分析pCO237mmhg； pO2101mmhg，调整吸氧浓度 100%。