原菌主要为 革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷 伯菌、鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦 芽假单胞菌等。但也有部分为革兰阳性菌感染，而 其中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是肺炎链球 菌。该患者根据经验治疗给予头孢他啶和阿米卡星 等抗感染治疗４天无明显好转，根据痰培养结果提 示为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）感染。针 对ＭＲＳＡ感染，可选用万古霉素或替考拉宁等治 疗。万古霉素１—２９／ｄ，分２～４次给予，应缓慢静 脉滴注。如果快速推注或短时内静滴可使组胺释放 出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒 等）、低血压等不良反应，所以每次静滴应在６０分
１
支气管扩张症急性发作（轻度急性发作）
２．２诊断支气管扩张症中重度急性发作。 ２．３处方①０．９％生理盐水２５０ｍｌ斗头孢他啶 ２９；用法：每１２小时１次，静脉滴注。②左氧氟沙星 注射液０．５９；用法：每次０．５９，每Ｅｔ １次，静脉滴注。 ③异丙托溴铵气雾剂２０Ｉｘｇ×２００喷；用法：每次２ 喷，每日３～４次，吸入。④氨溴索片３０ｍｇ×２０片； 用法：每次ｌ片，每日３次，口服。⑤痰细菌培养＋ 药敏试验。 ２．４分析与结果该患者支气管扩张症发作症状 较重，除了咳嗽、咳痰加重外，还有发热、气促等症 状，双下肺可闻及干湿哕音，因此考虑患者为中重度 的急性发作。常见病原菌为肺炎克雷伯菌等肠杆菌 科细菌和铜绿假单胞菌，应选用第三、四代头孢菌 素，Ｂ一内酰胺类抗生素／Ｂ一内酰胺酶抑制剂及氟喹诺 酮类抗生素。先经验性选用上述药物单用或联用治 疗，而后再根据病原学检测药敏结果结合临床病情 变化情况调整抗生素。当然支扩患者除使用有效抗 生素，解痉（异丙托溴铵气雾剂或是１３：受体激动 剂）、痰液引流等综合治疗亦很重要。并酌情氧疗、
病历摘要
患者，男，５２岁。反复咳嗽、咳脓
痰２０多年，时有咯血。胸部ＨＲＣＴ显示左下肺支 扩。最近３天咳嗽、咳痰加重，痰量较多伴发热。体 查：体温３８．２。Ｃ，左下肺可闻及湿哕音。有高血压 和高血压。肾病史，目前用降血压药后血压稳定，血中 尿素氮和肌酐在正常水平。 ７．２诊断①支气管扩张症急性发作；②原发性高 血压；③高血压肾病。 ７．３处方继续抗高血压治疗的同时，用药如下： ①头孢哌酮／舒巴坦３．０９＋生理盐水２５０ｍｌ；用法： 每日２次，静脉滴注。②氨溴索片３０ｍｇ×２０片；用
量”选用。 患者发热消退，咳嗽、咳痰减轻，肾功能无恶化。 ８支气管扩张症稳定期
８．１
７８ｍｍＨｇ，Ｐａ０２ ４４ｍｍＨｇ，ＢＥ一９．５ｍＥｑ／Ｌ。
６．２诊断①支气管扩张症急性发作；②Ⅱ型呼吸
衰竭。
病历摘要患者，女，３０岁。因反复咳嗽、咳
痰１０余年，以晨起明显。目前病情稳定，患者每日 咳数１０口黄脓痰，无发热、气促咯血等症状。患者
法：每次１片，每日３次，口服。
一气管扩张剂后做体位引流。 体位引流时咳出脓痰，然后呼吸较前轻松。 ９支气管扩张症急性发作伴肝硬化
９．１
病历摘要
患者，男，４５岁。反复咳嗽、咳黄
脓痰２０余年，曾行胸部ＨＲＣＴ检查，示双右肺下叶
背段及后基底段囊状支气管扩张。ｌ周前受凉后咳 嗽、咳痰加重，黄脓痰明显增多；发热，体温最高
粒细胞０．９０，淋巴细胞０．１０。以“支气管扩张症急 性发作”收住人院，人院后给予头孢他啶、阿米卡星
５．３处方①继续头孢吡肟治疗。②甲硝唑注射 液０．４９；用法：每８小时１次，静脉滴注。③氨溴索 片３０ｍｇ×２０片；用法：每次１片，每日３次，口服。 ５．４分析与结果该患者可能存在厌氧菌的混合 感染，因此加用甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑或克林霉 素等药物治疗。 １周后痰量减少，腥臭味减轻。
营养支持治疗。
１．１病历摘要患者，男，３４岁。反复咳嗽、咳痰 １０余年，以晨起明显。近１周“受凉”后咳嗽、咳痰 加重，痰黄，量较多，无发热、气促、咯血等症状，遂来 门诊就诊。患者年幼时曾有“百日咳”病史，曾行胸 部高分辨ＣＴ（ＨＲＣＴ）检查，示右肺下叶后段“柱状 支气管扩张”。无其他基础疾病，无烟酒不良嗜好。 １．２诊断支气管扩张症急性发作。 １．３处方①左氧氟沙星片０．５９ Ｘ４片；用法：每 次ｌ片，每日１次，口服。②氨溴索片３０ｍｇ×２０片； 用法：每次１片，每日３次，口服。 嘱患者加强体位引流。
３０ｍｌ时，可停止引流。也可在雾化吸人祛痰剂和支
宜采用此方法。患者病情危急，故给予经口气管插 管，若７２小时仍未脱机者可改为经鼻插管或气管切 开。患者呼酸合并代谢性酸中毒，故给予碱性药。 １天后患者神志清楚，血气恢复正常。１周后停 用呼吸机并拔出气管插管。 ７支气管扩张症急性发作伴原发性高血压
７．１
查，示右肺下叶后基底段柱状支气管扩张。无其他
基础疾病，无烟酒不良嗜好。
８．２诊断支气管扩张症稳定期。 ８．３处方①嘱患者加强体位引流：俯卧位，头低 脚高位，每天３次，每次１０～１５分钟。体位引流时， 间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时请旁人用手轻拍患
法：每日４次，射流雾化吸入。⑥亚胺培南／西司他 丁０．５９＋生理盐水ｌＯＯｍｌ；用法：每８小时・１次，静
张，呈“蜂窝样”改变。
・６２・ 万方数据
５天后患者体温正常，咳嗽、咳痰减轻，肺部ｌ罗
音减少。
３支气管扩张症急性发作伴铜绿假单胞菌感染 ３．１病历摘要患者，男，３５岁。反复咳嗽、咳黄 脓痰２０余年，曾行胸部ＨＲＣＴ检查，示右肺下叶背 段及后基底段可见囊状支气管扩张。ｌ周前受凉后
咳嗽、咳痰加重，黄脓痰明显增多，伴发热、喘息和呼
鼻罩进行连接，但面罩影响咳痰，患者神志不清，不
素治疗。而保持呼吸道引流通畅是首选的治疗措 施。对支扩患者而言，恰当的引流有时比使用抗生 素更易见效。体位引流是指患者采用合适的体位， 将病变部位抬高，使支气管开口朝下，痰液借助重力 作用，通过气管、支气管排出体外。以促进痰排出， 减轻中毒症状。患者是右下叶后基底段支扩，因此 采取俯卧位，头低脚高，进行引流。当每日痰量少于
钟以上。
３．３处方①停用头孢曲松。②亚胺培南／西司他 丁０．５９＋生理盐水１００ｍｌ；用法：每８小时１次，静 脉滴注。③妥布霉素注射液０．１６９＋生理盐水 １００ｍｌ；用法：每日１次，静脉滴注。④氨溴索片 ３０ｍｇ×２０片；用法：每次ｌ片，每日３次，口服。 ３．４分析与结果该患者经验性应用头孢曲松治 疗无效，痰培养有铜绿假单胞菌生长，且对头孢曲松 耐药，检查结果与临床相符，故应适当调整治疗方 案。可选用具有抗假单胞菌活性的１３内酰胺类、碳 青酶烯类、喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合用 药。由于支扩患者抗生素渗透及分泌至支气管黏膜
年幼时曾有“支气管肺炎”病史，曾行胸部ＨＲＣＴ检
６．３处方①氧疗。②立即经口气管插管，机械通 气治疗。③５％碳酸氢钠注射液１２５ｍｌ；用法：即刻， 静脉滴注。④５％葡萄糖溶液２５０ｍｉ＋氨茶碱注射 液０．５９；用法：每日１次，静脉滴注。⑤异丙托溴铵
溶液０．５ｒａｇ＋沙丁胺醇溶液５ｍｇ＋生理盐水２ｍｌ；用
的功能受损，故剂量及疗程均应高于ＣＯＰＤ。急性
１周后症状减轻。 ５支气管扩张症急性发作伴厌氧菌感染 ５．１病历摘要患者，女，４５岁。因反复咳嗽、咳 黄脓痰２０余年，以晨起明显。做胸部ＨＲＣＴ显示为 两下肺柱状支扩。近２天出现咳嗽、咳痰加重，痰 黄，有腥臭味，每日痰量大于１５０ｍｌ，伴有发热，无咯 血、胸痛等，遂来急诊就诊。以“支气管扩张症急性 发作”收住入院。入院后给予头孢吡肟（每次２．０９， ２次／日）抗感染治疗４天，患者发热有所减轻，但痰 量仍较多，有腥臭味。患者无肝肾功能不全，无其他 疾病史。 ５．２诊断①支气管扩张症急性发作；②厌氧菌感
脉滴注。 ６．４分析与结果 呼吸衰竭是支气管扩张症的严
处，以提高引流效果。②桃金娘油胶囊Ｏ．３９×２０ 粒；用法：每次ｌ粒，每日３次，口服。． ８．４分析与结果该患者支扩目前处于稳定期，无
发热，咳嗽、咳痰症状无加重，因此不需要使用抗生
重并发症。对于严重的呼吸衰竭，机械通气是抢救 患者生命的重要措施。呼吸机的连接方式有经口插 管、经鼻插管、气管切开。也可采用无创性的面罩或
染可能。
加重期治疗，一般推荐疗程为７～１４天。 ｌ周后症状减轻。 ４支气管扩张症急性发作伴耐甲氧西林金黄色葡
萄球菌感染
４．１病历摘要患者，女，４５岁。因反复咳嗽、咳 黄脓痰２０余年，以晨起明显。经胸部ＨＲＣＴ明确诊 断为支气管扩张症。近２天出现咳嗽、咳痰加重，痰 黄，痰量每日大于１５０ｍｌ，伴有发热，无咯血、胸痛 等，遂来急诊就诊。体检：Ｔ ３８．５。Ｃ，呼吸急促，双下 肺可闻及湿哕音。查血白细胞２０．８×１０９／Ｌ，中性
３９℃；并伴有喘息和呼吸困难。遂来院就诊，以“支 气管扩张症急性加重”收治入院。入院后查血常 规：白细胞１２．４×１０９／Ｌ，中性粒细胞０．８２，淋巴细 胞０．１８；患者有肝硬化史ｌＯ年，查肝功能：丙氨酸 氨基转移酶（ＡＬＴ）８４Ｕ／Ｌ，天门冬酸氨基转移酶
（ＡＳＴ）９６Ｕ／Ｌ；肾功能正常。－
７．４分析与结果患者有高血压肾病史，抗生素有 可能进一步损害肾功能，造成肾衰竭，故应选择对肾
６．１病历摘要患者，女，３８岁。反复咳嗽、咳脓 痰１５年。５天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重， 痰黄，伴有气促。今日气喘加重，无力咳痰，呼吸困
・６３・
万方数据
・药物与临床・
难，口唇发绀。送人急诊抢救室时患者出现昏迷。 查动脉血气分析（吸空气）：ｐＨ
７．１６，ＰａＣＯ：
（忌３８４）中国临床正生２０１０耳弟３８卷弟５期
・药物与临床・
（忌３８２）中国临床医生２０１０年弟３８卷弟５期
支气管扩张症用药处方分析
——合理用药处方分析
揭 志 军
（上海交通大学附属新华医院上海２０００９２） 中图分类号ｉＲ５６２．２＋２ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００８—１０８９（２０１０）０５－００６２一０５
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１０．０５．０２５
２支气管扩张症急性发作（中重度急性发作） ２．１病历摘要患者，女，５４岁。因反复咳嗽、咳 痰２０余年，以晨起明显。近３天出现咳嗽、咳痰加 重，痰黄，痰量每日大于１５０ｍｌ，伴有发热、气促等， 无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检ＩＴ ３８℃，呼吸 急促，双下肺可闻及干湿哕音。查血白细胞１５．４× １０９／Ｌ，中性粒细胞０．８５，淋巴细胞Ｏ．１５，行胸部 ＨＲＣＴ检查，示双下肺后、外基底段见囊状支气管扩