平安诉讼财产保全责任保险
投保单
投保须知
1、本投保单和《平安诉讼财产保全责任保险条款》是保险合同的组成部分，请您仔细阅读《平安诉讼财产保全责任保险条款》，特别注意有关责任免除、投保人、被保险人义务的规定。
2、请您如实填写投保单，如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，本公司有权解除保险合同或不承担保险责任，对已支付的赔款，本公司有权要求退还。
3、请您按本保险合同的约定及时交纳保险费。
投保人信息
投保人
通讯地址
联系电话
被保险人及业务信息
被保险人
通讯地址
邮编
联系电话
证件类型
□组织机构代码证 □税务登记证□工商登记证□营业执照注册号□身份证号码
证件号
案件承办法院
案件处理阶段
申请保全标的
被申请人银行账户存款人民币 万元或被申请人等值的房产、汽车、工程机械及土地。
投保人签名（盖章）：
日期： 年 月 日
申请保全金额
万元
保险期间
本保险的保险期间为自被保险人向法院提出诉讼财产保全申请之日起至保全损害之债诉讼时效届满时终止。
保费
（大写）： 整 （小写）： 元
费率
%
争议解决方式
□提交仲裁委员会仲裁☑向人民法院起诉
付费日期
年 月 日前
特别约定
本保单不得退保。
投保人声明：
1．本人兹申明上述各项内容填写属实。
2、本人确认已收到了《平安诉讼财产保全责任保险条款》，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。