第二节 心血管疾病猝死
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病
（一）冠心病猝死的病理学改变
1．冠状动脉粥样硬化： * 前降支最高，次为右主干、左主干、左旋支。 * 斑块分布规律是左心多于右心，近端多于远 端。早期斑块小，呈点状、分散或节段性分布； 以后斑块融合；脉横断面示内膜向管腔内隆起， 阻塞管腔。 * 若冠脉痉挛或并发血栓形成，可使管腔迅速 阻塞。
3. 器质性病变较轻或不明显： *器质性病变较轻，结合症状确定死 因：冠状动脉粥样化呈2～3级狭窄，生 前无明显症状，只能推断死因；生前如 有心绞痛发作史，可判定冠心病死； *病变轻微不足以确定死因：采取排 除法。必须排除暴力性死亡；慎重诊断 青壮年猝死综合征(SMDS)、婴幼儿猝死 综合征(SIDS)。
㈣常见的猝死诱因
三、猝死发生的内外条件因素
（一）内在条件因素
1．各系统的潜在疾病：心血管疾病居首位。 我国心血管疾病猝死约占猝死总数的41%～54%。 2．性别：男性显著多于女性，比例约为2:1。 原因可能是： * 与体内性激素有关； * 男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多； * 男性体力劳动重、户外活动多、社会交往 广等。
Байду номын сангаас
四、主动脉瘤与主动脉夹层
（一）主动脉窦动脉瘤(aneurysm of aortic sinus) 1．病因：动脉瘤的一种。在胚胎发育过程中，动 脉中层与主动脉瓣之间连续性发育缺陷或主动脉 瓣环发育缺陷；少部分病人系后天性因素导致动 脉管壁结构破坏。男多于女。 2．病理学改变：以右主动脉窦动脉瘤最多见。动 脉瘤囊多位于主动脉窦下部，向外呈锥形突出。 囊壁由主动脉内膜与退化的中膜组成，由于动脉 中层组织缺乏，极易发生破裂。
（二）病理学改变
肉眼：心脏增大，重量增加，心腔扩 张，合并有心包炎或心内膜炎时可见心 包渗液或心内膜、心瓣膜赘生物或附壁 血栓形成。病变广泛者，心肌松软呈灰 黄色。 镜下：局灶性病理改变（在心脏各 部位取材），有的表现为弥漫性心肌细 胞水肿、溶解、坏死，间质内有以淋巴 细胞为主的炎性细胞浸润。
（三）法医学鉴定
五、猝死尸体的一般病理所见
特异的病理改变外，常可见一些非特异的 急性死亡的改变如尸斑显著，呈暗紫红色；心 脏及大血管内血液不凝，呈暗红色，无鸡脂样 凝血块形成；左心及腔静脉扩张、充血；肺、 肝、肾、脾等各器官显著淤血；心和肺的浆膜 及其它器官表面可有小出血点。
六、猝死的法医学鉴定
猝死为自然病死。但有些被怀疑 为暴力死（包括中毒）；也有他杀后伪 报猝死；还有些发生在与人争吵、殴斗 以及不明情况下（有无传染病、流行病、 工伤、职业病或医疗纠纷等），为查明 死因、澄清死亡性质均应进行法医学鉴 定。
猝
死
病理学教研室 金茂强 副教授
一、概 述
猝死（sudden unexpected natural death或sudden death ） 指外表似乎健康的人，因内在疾 病而发生急速、意外的死亡。症状 发生或恶化到死亡在24h内。
二、猝死的特点
㈠意外性
猝死的主要特点是其意外性，貌似健康的 人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有 法医学意义。
（一）常见的脑血管疾病
1．脑出血（cerebral hemorrhage）：指 原发性脑实质出血，又称自发性脑出血。 指脑内血管因病变破裂而引起的出血。 在脑血管病中，脑出血约占20－30%， 80%在大脑，20%在脑干和小脑。
2．病因与发病机制：
病因与以下因素相关： （1）主动脉粥样硬化； （2）家族性：有家族性聚集现象； （3）弹性蛋白减少：主动脉瘤壁弹 性蛋白含量从正常的12%下降至1%。
（三）主动脉夹层(aortic dissection)
主动脉瘤的一种类型。指主动脉血流通过主 动脉内膜破口进入主动脉壁中层，形成中层内 血肿，并不断延伸，向外隆起形成夹层动脉瘤。 常因缺乏明显的症状或体征而突然破裂致死。 1．病理学改变：主动脉中膜层的变性、坏死、 弹力纤维断裂，基质有粘液样变，形成动脉分 离；其内积有血液和血块，局部主动脉扩大形 成梭形囊袋状多数夹层分离起源处动脉内膜有 一横行裂口，并多位于主动脉瓣环上2cm处。 2．病因与发病机制 至今未明。
由病毒感染心肌所致的疾病。 病毒可引起心包、心外膜、心肌和心 内膜炎，以心肌炎最多见，危害性最大。 病毒性心肌炎的临床症状常不明显，感 染波及到心脏传导组织时，可引起突然 死亡。儿童患者预后较差。病毒性心肌 炎常并发致命性心率失常引起猝死。
（一）病原学与发病机制
是病毒直接侵犯心肌或通过免疫反 应所致的心肌损害，发病机制至今未明。
二、高血压病性心脏病
指高血压导致心脏肥大继而心力 衰竭。代偿性左心室肥厚呈向心性。 心肌失代偿时出现急性心力衰竭、左 心室扩张和严重心律失常引发猝死。
（一）病理学改变 主要表现为全身小动脉壁透明 变性，小动脉管壁增厚、管腔变窄。左 心代偿性向心性肥大（失代偿时左心室 扩张）。镜下可见心肌细胞体积增大， 间质细胞增殖、纤维组织增生使心肌结 构紊乱。 恶性高血压病变则全身小动脉 壁纤维素性坏死。
（二）发病原因
高血压病是一种多基因疾病。 某些基因的突变、缺失重排和表达水平 的差异是高血压病的基础。
（三）法医鉴定要点
1．左心代偿性向心性肥大；失代偿 时严重肺水肿。 2．全身小动脉壁透明变性，管壁增 厚，管腔狭窄。 3．排除其他器官的疾病。 4．常合并有冠状动脉粥样硬化。
三、病毒性心肌炎
2．猝死机制
（1）急性心力衰竭：病原体的毒素引起中 毒性心肌炎；肺实变，肺动脉高压形成， 导致急性右心衰竭。 （2）中毒性休克：大量细菌毒素入血。
（三）间质性肺炎
间质性肺炎主要由病毒和支原体引起。多见于小儿。 1．病理学改变：病变多分布各肺叶，无明显实变病 灶。镜下：细支气管壁及肺泡间隔充血水肿，单核 细胞、淋巴细胞浸润，致使肺泡间隔明显增宽，肺 泡萎陷，而肺泡腔内的炎性渗出不明显。病变较重 者，肺泡腔内可出现由浆液、少量纤维素和巨噬细 胞组成的炎性渗出物，或有肺透明膜形成。 2．猝死机制： （1）呼吸衰竭；（2）中毒性休克。
（二）主动脉瘤（aortic aneurysm）
主动脉壁局部异常扩张，直径比正常大50% 以上。
1．分类：根据瘤体的结构分为： （1）真性动脉瘤：瘤壁由动脉壁构成； （2）假性动脉瘤：瘤壁由动脉血溢出后形成机化物 与动脉壁一起构成，并有纤维组织包裹； （3）夹层动脉瘤：或称夹层动脉分离，动脉内膜和 中层弹力纤维断裂，血液冲击形成中层 分离。
第四节
中枢神经系统疾病猝死
（sudden death of disease in the central nervous system）
约占猝死总数11.6－17.7%，最常见是 脑血管意外。
一、脑血管疾病（cerebral vascular
disease）
最常见的是动脉粥样硬化，其次是动 脉瘤和脑血管畸形等。 脑重量只占体重的2－3%，而静息 时心脏搏出血量的20%进入脑组织，脑组 织的耗氧量占全身总耗氧量的20－25%。 血供障碍持续5－10分钟，神经元即发生 不可逆损害。
（一）步骤 ① 认真仔细的案情调查； ② 全面重点的现场勘查； ③ 完整系统的尸体解剖； ④ 必要可靠的辅助检查； ⑤ 综合分析，作出科学客观的鉴定 结论。
（二）死因分析及鉴定结论
1.死因明确：器官的器质性病变显著足以 说明死因，并排除致命性的外伤、机械性 窒息、中毒等。 2.自然性疾病同时体内有药(毒)物：如检 出致死量的毒物或药物，判定为中毒死。 如药物量少，应注意是否与治疗、嗜好或 职业接触有关；注意疾病是否严重并足以 致死。
四、猝死的原因
几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性， 但发生率不同。 1. 成人猝死中，心血管系统疾病占首位，呼 吸系统或神经系统疾病疾病居次，消化、泌尿 生殖系统和内分泌器官疾病较少。 2. 婴幼儿（0～5岁）猝死中，呼吸系统疾病 占2/3，次为消化系统和心血管系统疾病。 3. 猝死的死亡原因，绝大多数通过尸体剖验 和组织学检查等可查明，但仍有少数做了全面 系统解剖，仍未发现足以说明死因的器质性病 变，即所谓阴性解剖（negative autopsy）。
颈部动脉
（四）法医学鉴定
1. 2. 3. 4. 5. 临床症状多表现为起病急骤； 胸前区突发的剧烈疼痛、休克症状； 常见有高血压病史； 尸体解剖检见病理学改变； 排除其他外伤及疾病。
第三节 病
一、肺炎（pneumonia）
呼吸系统疾
（一）大叶性肺炎 多见青壮年，休克型和逍遥型大叶性 肺炎常致猝死。 1．病理学改变：病变累及整个肺叶或一个 肺段。典型者病变过程分为充血水肿期、 红色肝样变期、灰色肝样变期及溶解消 散期。镜下：肺的纤维素性炎症。
冠状动脉粥样硬化分为Ⅳ级： Ⅰ级---管腔狭窄程度少于25%； Ⅱ级---管腔狭窄程度在25%－50%； Ⅲ级---管腔狭窄程度在51%－75%； Ⅳ级---管腔狭窄程度在75%以上。 * 透壁梗死型：梗死范围广泛并达心壁全 层。
2．心肌梗死（myocardial infarction）
（1）部位：左前降支分布区（左心 室前壁、心尖部、室间隔前2/3）梗 死发病率最高，约占50%左右。 （2）类型： * 薄层梗死型：限于心内膜下肌层， 厚度不及心壁1/2； * 厚层梗死型：厚度超过心壁厚度的 1/2，未达全层；
㈡突然性
从发病开始到死亡的时间，WHO规定以24小 时为限。 有的在几十秒钟内死亡，称为即时死 (instantaneous death)。
㈢自然性与非暴力性 猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判 定猝死，必须首先排除暴力死因，并查明致 命性疾病和器官机能障碍。
1.精神、心理因素：“喜、怒、哀、乐、悲、思、 恐”等，是引起猝死的常见诱因。 2.轻微外伤：打击颈部、心前区、上腹部、会阴 部等神经敏感区引起反射性心跳停止而猝死。 3.过冷过热：气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺 部感染、虚脱。 4.体力活动：剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾 跑、登高、斗殴、搬抬重物等。 5.其它：暴饮暴食、过度吸烟、感染、性交甚至 睡眠中。