自贡汇东医院冠心病护理查房
科室：内科
时间：2017-02-15
主持人：钟媛护士长主持人：钟玉莲记录人：刘婷
参加人员：全科护士
姓名：梁顺成性别：男年龄：75岁床号:94床住院号：20170245 诊断：1）慢性糜烂性胃炎急发，2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（心界不大，快速性心房纤颤，心功能III级），3）陈旧性下壁心肌梗死，4）慢性肠炎，
5）慢性阻塞性肺疾病稳定期，6）肺源性心脏病（肺心功能代偿期），7）脑动脉供血不足。
内容记录：
护士长:大家好，今天我们就94床病人梁顺成进行一次护理查房，先由责任护士钟玉莲介绍一下病情：
钟玉莲：大家好，首先由我介绍下病情：
一、简要病史
患者梁顺成，男，62岁，未婚，农民。
因“反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气1+年，加重3天”于2017年02月09日10：00入院。
老年男性，起病缓、病程长。
以反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气1+年，加重3天为主要表现。
中上腹部胀痛，阵发性加剧，伴嗳气、反酸、纳差、乏力、头昏、头痛，胸闷、心悸，无恶心、呕吐及柏油样便。
既往有冠心病、陈旧性下壁心肌梗死病史，反复胸闷、心悸于2017年02月02日以“冠心病、陈旧性下壁心肌梗死”好转出院。
3天前，患者病情复发加重，胸闷、心悸、心累、活动后心累症状明显，头昏、乏力，无心前区疼痛及压榨感，双下肢无水肿。
患者慢性腹泻2+月，大便稀溏，每天4-5次，量少，色黄，无粘液脓血便，体重无减轻。
患者既往一般情况可，有“慢性糜烂性胃炎、冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、慢性肠炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、脑动脉供血不足”病史。
查体：T ：36.4℃P：110次/分R：20次/分BP：150/70mmHg，发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，全身皮肤无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇发绀，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸动度一致，叩呈过清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无异常隆起，叩诊心界无扩大，心率120次/分，节律不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波，肠鸣音正常约3-4次/分。
肝脾肋下未触及，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。
移动性浊音阴性。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查及治疗：入院随机血糖：9.3mmol/L；血分析：WBC: 5.8×10^9/L，GR%:66.4%，RBC: 3.58×10^12/L，HGB: 121g/L，PLT: 138×10^9/L ；肝功：ALT: 35U/L，AST: 22U/L， ALT/AST: 1.6 TP:52.1g/L ALB:32.4g/L GGT:81U/L；肾功：UREA:8.54mmol/L UA:502mmol/L；血脂：未见异常；血糖：4.08mmol/L；心肌酶谱：HBDH:199U/L；C-反应蛋白:26.9mg/L；胸片：双肺透光度增强，心影增大结合临床及相关检查；腹部彩超：肝囊壁增厚；颈动脉彩超：颈动脉内异常回声（斑块？），结合临床；心电图：快速型房颤，电轴+71度，右心室肥厚，RBBB伴ST-T改变，陈旧性下壁心肌梗死。
予以西米替丁抑酸护胃，三九胃泰消炎止痛，铝碳酸镁咀嚼片护胃，肠炎宁止泻，单硝酸异山梨脂扩张冠脉，舒血宁改善冠脉循环，环磷腺苷葡胺强心，稳心颗粒纠正心律失常，依
那普利片控制血压，改善心肌重塑，阿托伐他汀钙片调节血指，阿斯匹林肠溶片抗血小板聚集等对症治疗。
二、护理诊断
Ｐ：潜在并发症—猝死
Ｉ：患者心慌、气促
①绝对卧床休息，保持环境安静
②给氧2Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供应
③严密监测生命体征
④遵医嘱用药
02-10 08：00
Ｏ：患者未出现上述并发症
二、护士钟燕琳提出护理诊断
02-10 10：00
Ｐ：反复胸闷、气喘—与心肌缺血缺氧有关
Ｉ：①持续低流量给氧
②遵医嘱给予西地兰缓解症状
③给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量
④严密监测生命体征，尤其是血压、心率的变化
02-10-14：00
Ｏ：患者自诉胸闷、气喘较前缓解，生命体征在正常范围内
三、护士袁梅提出护理诊断
02-10-11：00
Ｐ：焦虑—与担心疾病愈后有关
Ｉ：①解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心
②向患者讲明入院后病情的任何变化都在医护人员的监护下并能得到及时的治疗
③加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖
02-11 16：00
Ｏ：患者焦虑缓解，积极配合治疗
四、护士刘婷护理诊断
02-11 10：00
Ｐ：有皮肤完整性受损的危险
Ｉ：①遵医嘱利尿、消肿治疗
②给予卧水垫，建立翻身卡，定时协助翻身，并告知自主翻身的重要性。
③穿舒适宽松的棉质衣裤
④保持皮肤清洁、干燥，及时更换衣服、床单。
02-12 08：00
Ｏ：患者无压疮形成。
五、护士李春花护理诊断
02-13 11：00
Ｐ：患者疾病知识缺乏
Ｉ：①给患者讲解疾病相关知识
②发放宣传手册
③把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解
④同时不放松对患者家属的健康宣教
02-14 10：00
Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法
六、护士方敏护理诊断
（6）02-14 15：00
Ｐ：便秘—与活动少，绝对卧床有关
Ｉ：①指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜
②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露
③排便时提供隐蔽的环境
④严密监测生命体征，尤其是血压的变化
02-14 18：00
Ｏ：患者未发生便秘
七、护士曹兰护理诊断
（7）02-15 10：00
Ｐ：潜在并发症——心力衰竭
Ｉ：①监测患者的心率、血压、及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、心率加快等
②记录患者的24h出入量
③避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素
④一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理
02-15 15：00
Ｏ：患者未发生心力衰竭
钟媛护士长总结：此次我们就冠心病提出了很多意见，在以后我们的工作中有很多重要意义，希望大家努力。