危重症患者的肠内营养 支持
2010年7月
内容出处
全国循证临床营养学术研讨会 王小文 危重病人肠内营养 陈鄢津 肠内营养的路径建立及应用管理 刘大为主编 《危重病医学》 朱明炜 肠内营养支持
肠内营养对危重症患者的意义
创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变
神经内分泌：
分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。
肠内营养对危重症患者的意义
肠内营养支持的重要意义
经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基 础
刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊 收缩，增进门静脉系统血流。
维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染 相关并发症。
——对危重病人的营养状况维持，炎症反 应状态以及疾病的发展与预后产生重要的 影响。
低血糖指数，碳水化合物主要来源于70% 缓释淀粉和30%果糖，富含膳食纤维 瑞高 烧伤及低蛋白血症营养配方
蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度
瑞素 500ml/瓶 1kcal/ml 以本品为唯一 营养来源患者30ml/kg，补充能量来源患者 500-1000ml/日
瑞能 200ml/瓶 1.3kcal/ml 以本品为唯一 营养来源患者6-8瓶/日，补充能量来源患者 2-6瓶/日
整蛋白型肠内营养剂
安素 成分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维
生素、矿物质 能全力
成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精、 矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维等。
我院——华瑞
瑞素 肠道准备及短期管饲营养配方 不含膳食纤维
瑞能 癌症病人的肠内营养 低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，维生素
A/C/E 瑞代 糖尿病及应激性高血糖专用型
应用时先配成25％浓度，再稀释1～2倍至接近等渗时 应用。成人每日输入约12.56kj热量。幼儿或儿童应用浓度 小于12.5％。
短肽型肠内营养制剂
百普素 适用于胃肠道消化吸收不良的肠内营养
支持，主要适应证是代谢性肠道功能紊乱、 危重疾病、营养不良患者的手术前喂养、 净化胃肠道等，可用于糖尿病患者。
对ICU患者 -只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A）
对糖尿病患者 -经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。 （A）
对脑卒中患者 -脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A）
如何判断肠内营养是否能开展？
第一天：4-6小时监测胃潴留，胃潴留液 <200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁 忌症，可给予肠内营养。
中华医学会临床诊疗指南—肠外肠内营
养学分册对于EN给予时机的推荐
对外科患者 -正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持，住院前 就可以开始肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需 麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A） -手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可 以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。（A） -以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下， 预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60% 以上。（D） -轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解 质平衡，第5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。 （C）
后病人的营养支援，用于消化道功能不全以及短肠病人， 肠道炎性病人，也可用于烧伤患者。 要素膳
要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、电解质、维生 素、微量元素和少量脂肪等，在肠内占很小容积，通过肠 道直接吸收。可用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能、不 能摄取足量常规食物以满足机体营养需求的患者如代谢性 胃肠道功能障碍、危重疾病、营养不良患者的术前营养支 持及内科疾病的营养缺乏症患者。
代谢改变
以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制
肠内营养对危重症患者的意义
合理营养支持的重要性
蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 ——康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭 的发生。
瑞代 500ml/瓶 0.9kcal/ml 以本品为唯一 营养来源患者2000ml/日，补充能量来源患 者500ml/日
瑞高 500ml/瓶 1.5kcal/ml 以本品为唯一 营养来源患者20-30ml/kg，补充能量来源 患者500ml/日
肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意 味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而 停止EN或降低速度。
肠内营养给予途径的选择
肠内营养
成分型
非成分型
氨基酸型
短肽型
整蛋白型
平衡型
疾病适用型
平衡型
疾病适用型
平衡型
疾病适用型
氨基酸型肠内营养制剂
爱伦多 以氨基酸为氮源，可以直接吸收。通常可用于手术前
脏器功能支持治疗的一个重要பைடு நூலகம்成部分 通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功
能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进 合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进 疾病的早日康复。
选择原则
只要胃肠功能存在或部分存在，但不 能经口正常摄食的重症病人，应及早给予 肠内营养，只有当肠内营养尝试失败或不 充分时，再考虑肠外营养补充。
在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排 气、排便。
在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人 如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠 内置管进行喂养。
Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009
重症病人肠内营养实施时机
美国肠外营养学会（A.S.P.E.N）有关ICU病人EN的指南推荐 （2009.5-6）
肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下 来的48~72小时内逐渐达标。
在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复 苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或 稳定的情况下开展。