保险欺诈立案标准及情形
根据最高人民检察院、公安部《关 于经济犯罪案件追诉标准的规定》 四十八条，进行保险诈骗活动，涉 嫌下列情形之一的，应予追诉。
Ø个人进行保险诈骗，数额
1
在1万元以上的；
1、投保人故意虚构保险标 的，骗取保险金的；
2、投保人、被保险人或者 受益人对发生的保险事故 编造虚假的原因或者夸大 损失的程度，骗取保险金；
l 核实雇员劳动合同，核实劳动合同中雇员的工作岗位，与投保时工作岗位进行核对。
职业类别的风险 l 走访调查伤者、同事、家属或知情人员，了解其岗位及主要工作内容。
l 留伤者电话,电话回访核实。
风险点-非工作时间、工作岗位发生的事故
非工作时间
• 雇员在非工作时间发生 意外事故，索赔时称工 作时间发生的事故。
03
案例分享
保险欺诈概念
狭义的保险欺诈
投保人、被保险人、受益人以骗取保 险金为目的，以虚构保险标的、编造保险 事故或其发生的原因，夸大损失程度等手 段，致使保险人陷于错误认识而向其支付 保险金的行为。
广义的保险欺诈
包括保险人方面的欺诈和第三人的欺诈。保
险人的欺诈，就是保险公司利用自身的地位 优势和信息优势，对被保险人进行惜赔、少 赔，侵害被保险人的正常应得的权益。第三 方是指保险理赔中的其他参与者，包括保险 诈骗团伙、汽修厂、黑中介、保险公司内部 个别人员等，通过各种手段，骗取保险金的 行为。
留存雇员联系方式，向伤者及相关知情人进行调查。
调取事发录像，核实案件真实性。
核实上下班常规路线，出险地点是否与常规路线相符；出险时间是否为符合日常上下班的时间段。 上下班途中的事故 提供交通事故认定书，确认责任比例及责任。单方事故、逃逸、私下协商赔件等案件，应重点调查
核实。 核实病例、交通事故证明等资料对出险时间及地点的描述。
目录
CONTENTS
01 保险欺诈相关知识介绍
02 雇主责任险理赔风险防范及查勘要点
03
案例分享
风险点-人员风险
1
先出险后投保。事故发生后进行承保，或出险后进行人员批增（人员批改）。
非被保险人雇员索赔风险。特别是不记名投保或附加自动承保新增雇员条款保
2
单，重点关注存在合作关系的第三方雇员及劳务派遣人员。
险时间（3天以上）、治疗完毕后报案以及出险后未及时治疗的案件，应进行针对性重点核查。 l 详细查看病历、诊断记录中的出险经过及时间，是否与索赔人报案及所述信息一致。
l
非雇员进行索赔、 l 无保险利益 l
l
提供劳动合同、了解工资发放方式，提供工资支付记录等证明资料。 要求伤者提供社保缴费记录。 了解上下班打卡方式，调取打卡记录。 走访周围人员（如同事、人力等），核实雇佣情况的准确信息。
外部因素
保险欺诈产生原因 内部因素
低保费、高保额，为保险欺诈提供了可能条件。
1、保险公司核保不严格。
谋取高额保险金的利益驱动。
社会处罚环境为保险欺诈提供了土壤 ，对保 险欺诈惩处不严。
我国保险业法律法规不健全，各行政机构执法 缺位。
2、内部员工和业务相关人员参与骗赔。 3、保险行业内部信息流通不畅等。
非工作地点
• 事故发生地点非工作场 所，但索赔时称出险地 点在工作场所或是在因 工外出期间出险。
• 附加24小时扩展条款 • 附加员工外出公干条款
上下班途中
• 雇员在非上下班途中发 生意外事故，按照索赔 时称上下班途中发生的 事故。
非工作时间、地点风险识别及查勘要点
风险
风险识别及查勘要点
提供工伤事故认定书。 非工作时间、地点 提供受伤雇员就诊病历等资料，通过就诊信息判断实际出险时间、地点。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
被保人与出险人员之间无保险利益。重点关注是否为关联企业投保、挂靠人员。
4
职业类别的风险。雇员的实际工种与投保工种不一致，高风险人员按照低风险
人员承保。
人员风险识别及查勘要点
先出险后投保
l 仔细核对承保清单及批单，对于批增人员，替换人员核实人员批改时间。 l 详细的案件调查。对人员信息、出险时间进行详细调查，特别是批改后立即出险、报案时间晚于出
1
2
• 数额巨大或者有其他严重情 节的，处5年以上10年以下 有期徒刑，并处2万元以上 20万元以下罚金。
• 数额特别巨大或者有其他特 别严重情节的，处10年以上 有期徒刑，并处2万元以上 20万元以下罚金或者没收财 产。
3
备注：有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚；保险事 故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗 的共犯论处。
保险欺诈数额的认定
个人进行保险诈骗数额在1万元以上的， 属于“数额较大”
单位进行保险诈骗数额在5万元以上的， 属于“数额较大”
个人进行保险诈骗数额在5万元以上的， 属于“数额巨大”
单位进行保险诈骗数额在25万元以上的， 属于“数额巨大”
个人进行保险诈骗数额在20万元以上的， 属于“数额特别巨大”
单位进行保险诈骗数额在100万元以上的， 属于“数额特别巨大”
雇主责任险风险防范及查勘要点
目录
CONTENTS
01 保险欺诈相关知识介绍
02 雇主责任险理赔风险防范及查勘要点
引导伤者向肇事方进行索赔，在交通事故完成后再进行雇主责任险的索赔。
工伤保险
风险点-多险种投保
：
社会医疗保险
未参加工伤证明
工伤认定申请受理决定书， 无工伤保险也可申请
各类商业保险
Ø被保险人在雇员不知情的情况下截留赔款或赔付雇员的金额小于保险公司赔付金额。
Ø多家保险公司购买保险，获得多家保险公司赔偿。重点关注的授权委托书未列明保险公司名称，委托指向性不明确的。
3、投保人、被保险人或者 受益人编造未曾发生的保 险事故，骗取保险金的；
4、投保人、被保险人故意 造成财产损失的保险事故，
骗取保险金的；
Ø 单位进行保险诈骗，数额
2
在5万元以上的。
5、投保人、受益人故意造 成被保险人死亡、伤残或 者疾病，骗取保险金的。
刑法第198条 约定的5种情形
保险欺诈的处罚
• 数额较大的，处5年以下有 期徒刑或者拘役，并处1万 元以上10万元以下罚金。