急性左心力衰竭的治疗流程
急性左心力衰竭的治疗
1.减少静脉回流：端坐位 2.吸氧、必要时予机械通气 3. 超滤脱水：0.5-1L/30min 4.镇静：吗啡3-5mg iv,高龄、COPD者慎用 5.血管扩张药：
血管扩张药的应用
血管扩张 药
硝酸甘油
硝普钠 硝酸酯类
5～
10μg/min 静脉滴注
0.6ml/h （10μg/m
透析患者心力衰竭的预防
• 定期评估透析充分性，患者单次透析 spKt/V≥1.2 且 URR≥65%； 保障透析时间，丧失残肾功能的患者，每周血液透析时间≥12h； 残肾功能＞2ml/min 的患者，每周血液透析时间≥10h。
• 使用超纯透析液，改善微炎症状态。 • 加强透析治疗过程中的管理，避免透析液反超的发生。 • 透析结束回血流速应缓慢，防止患者血容量快速上升。 • 心血管状态不稳定的患者，建议采用血液滤过或血液透析滤过
透析患者心力衰竭的预防
• 加强患者容量管理
建议患者低盐饮食，每日钠盐摄入量＜5g，并以 3g 以 下为宜。 • 控制透析间期体重增长率＜5%干体重。 • 对于容量负荷显著增加的患者应适当增加透析时间，或 采用缓慢透析或夜间透析的方式，避免患者容量负荷快 速波动，理想超滤率＜10～13ml/（kg•h）。 • 定期评估调整干体重，实现干体重达标。对于干体重超 标：胸部 X 线显示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、 女性＞53%以及透析前水肿的患者，应积极超滤治疗。 建议应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等方法，客观 评估患者的体液状态，早期发现容量负荷增加。
尿毒症患者心力衰竭 的诊治
2020版血液透析SOP
定义
• 心力衰竭（heart failure，HF）是指由于任 何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或 射血功能受损，心排量不能满足机体代谢 需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和 组织血液灌注不足为临床表现的一组综合 征，主要临床表现为呼吸困难和乏力，以 及液体潴留。心力衰竭是多种心血管疾病 的严重终末阶段，是急性及慢性肾衰竭患 者的主要死亡原因之一。
急性左心力衰竭的治疗
• 先明确心力衰竭的病因，了解是否存在容 量负荷过重，以及循环灌注情况。如果容 量负荷过重，不合并心源性休克和/或呼吸 衰竭的患者，应尽早实施血液净化治疗 （包括单纯超滤、血液透析和 CRRT），以 减少体内过多容量。如果患者存在心源性 休克和/或呼吸衰竭，需立即提供循环支持 和/或通气支持；病情稳定后依据容量负荷 评估情况，给予血液净化治疗。
治疗模式。 • 控制心力衰竭的诱因和治疗并发的心肺疾病 所有透析患者都应
对导致心力衰竭的基本病因和危险因素进行评价和积极治疗。 • 控制心力衰竭诱因 • 1）及时、有效控制各种感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。 • 2）慎用增加心力衰竭风险的药物：噻唑烷二酮类（格列酮类）、
非甾体抗炎药、环氧化酶 2 抑制剂、地尔硫 zaozi 001（合心爽） 和维拉帕米等。 • 积极治疗并发的心肺疾病：慢性阻塞性肺病、肺梗死、瓣膜狭 窄或关闭不全、冠脉病变及心律失常（尤其是伴快心室率的心 房颤动）等。
钠肽原（n-terminal pro-b-type natriuretic peptide，NT-proBNP） 浓度增高，可为心力衰竭临床诊断提供重要价值，特别是当呼 吸困难的病因未知时。但是慢性肾衰竭时肾脏代谢利钠肽作用 降低，可导致患者 BNP 和 NT-proBNP 基础水平升高，临床上需 要动态观察其变化。
慢性右心衰竭的诊断
• 透析患者右心衰竭主要见于肺动脉高压、 三尖瓣或肺动脉瓣的疾病及肺心病等。
• 体循环淤血引起各脏器功能改变的临床症 状，多表现食欲不振、恶心、呕吐，或者 肝区疼痛、右上腹饱胀不适等。
• 体循环淤血引起的体征，包括颈静脉充盈、 肝脏肿大、双下肢水肿或胸腹腔积液。
• 心脏 B 超检查提示肺动脉高压、三尖瓣关 闭不全等。
理想范围（透前校正血钙 2.10～2.50mmol/L；透前 血磷 1.13～1.78mmol/L；透前血 iPTH 150～ 300pg/ml）；控制饮食和药物的钙摄入，防治血管 钙化。 • 采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，控 制透析前二氧化碳结合力（CO2CP）或 HCO3≥20mmol/L，且＜26mmol/L。
慢性左心衰竭的诊断
• 劳力性呼吸困难，严重者出现夜间阵发性呼吸 困难或端坐呼吸。 咳嗽、咳痰和咯血。
• 体力下降、倦怠乏力。 • 双侧肺底细湿啰音。 • 液体负荷过重表现，出现眼睑水肿、胸腔积液、
腹水及双下肢水肿。 • 心脏 B 超提示心脏结构或功能疾病的证据,如
左室肥厚、心肌搏动减弱、瓣膜钙化、瓣膜狭 窄或关闭不全、心包积液或缩窄以及左室射血 分数减低等。
心肌病等。 • 心肌代谢性疾病 尿毒症性心肌病、糖尿病心肌病变、
心肌淀粉样病变、甲亢或甲减心肌病变等。
• 透析治疗参数设置不当或操作失误，导致透析液大 量反超，可诱发急性左心衰竭。
急性左心衰竭的诊断
• 起病急骤，可在数分钟或数小时内突然呈现，也可在数日内逐 渐加重。
• 严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达 30～40 次 /min。
in）
初始剂量 1～2mg/h
可以调整到 20～
极量为
50μg/min
10μg/(kg·min)
酚妥拉明 乌拉地尔
0.1-
1mg/min 静滴
100-400ug/min
配法：硝酸甘油50mg+NS 40ml 硝普钠 50mg + 5%葡萄糖 50ml
急性左心力衰竭的治疗
• 正性肌力药物 对于容量充足但血压仍低（收缩压 ＜90mmHg）和/或有低灌注症状/体征的患者可短 期静脉使用正性肌力药以增加心输出量和血压， 改善外周灌注。
• 非药物治疗 主要有主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump， IABP)及心室机械辅助装 置等，可以短期内改善心肌灌注，降低心肌耗 氧量及增加心输出量
急性左心力衰竭的治疗
• 积极控制诱因及治疗病因 • 调整干体重、调整透析处方及治疗肺部感染等。
对伴原发性心血管疾病患者，应尽早治疗原发病， 有利于防止急性心力衰竭再发和改善预后。
• 多巴酚丁胺 • 多巴胺 • 米力农 • 去甲肾上腺素
急性左心力衰竭的治疗
– 其他药物及非药物治疗 – 洋地黄类药物能轻度增加心输出量、降低左心室充
盈和改善症状。对于快心室率房颤者，可应用 0.2～0.4mg 去乙酰毛花苷（西地兰）缓慢静脉注射， 2～4h 后可再用 0.2mg。对于急性心肌梗死患者， 急性期24h 内不宜用洋地黄类药物。 – β受体阻滞剂可作为控制房颤患者心室率的一线药 物，也可使用胺碘酮控制房颤患者的心室率。
时一般活动即引起心力衰竭症状。 • Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休
息状态下也存在心力衰竭症状， 活动后加重。
透析患者心力衰竭的常见病因
• 容量负荷过重 饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣 膜关闭不全等。
• 压力负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压 等疾病。
• 缺血性心肌病变 冠心病心肌缺血及心肌梗死等。 • 心肌炎和原发性心肌病 各种类型的心肌炎及扩张性
• 频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。 • 心脏听诊心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律。 • 两肺可闻及广泛的水泡音和/或哮鸣音。 • 体重增加过多，干体重下降，眼睑及或下肢明显水肿，容量负
荷过重。 • 胸部 X 线检查 肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。 • B 型利钠肽（b-type natriuretic peptide，BNP）和 N 末端 B 型利
透析患者心力衰竭的防治
• 初期要改善症状、稳定血流动力学状况 • 长期目标为提高生活质量及生存率。
透析患者心力衰竭的预防
• 加强患者营养治疗，戒烟、禁酒，适当运动。 • 有效控制并发症 • 控制高血压和透析中低血压，避免透析过程中的血
压过度波动。 • 有效纠正贫血，维持血红蛋白 110～120g/L。 • 控制骨矿物质代谢异常竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学 会（ New York heart association, NYHA）的心功能 分级标准。 • Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般
活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。 • Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时
无自觉症状，一般活动下出现心力衰竭症状。 • Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平