世界历史上的药害事件
甘汞作为幼儿的轻泻药和 驱虫药引发肢端疼痛病
• • • 国外用汞和汞化合物作为药物已有1000 多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的 软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。哥伦布远航归来后， 欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。 在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和 汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼 儿的轻泻药和驱虫药。 1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发 现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、 牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体 征。经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由 于使用含汞药物所致。仅在英格兰和威尔士地区， 在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有 585人，其中多数是3岁以下的儿童。
马兜铃酸肾病事件
• 马兜铃酸肾病群体性事件，首次被公开披露是在 1993年的比利时。比利时发生妇女服用含广防己 的减肥丸导致严重肾病。后经政府调查，发现大 概10000名服用该药的妇女中至少有110人罹患晚 期肾衰竭，其中66人进行肾移植。1999年英国又 报道了2名妇女因服用含有关木通的草药茶治疗湿 疹导致晚期肾衰竭事件。因广防己、关木通等中 药含有共同的致病成分马兜铃酸，回来国际上将 此类情况改称为“马兜铃酸肾病”
己烯雌酚致女婴阴道癌
• 己烯雌酚也是一种广泛用于治疗先兆流产的药物。l966～ 1969年间，美国波士顿市妇科医院在短时间里遇到8个十 多岁的女病人患阴道癌，比同龄组二十世纪以来报道的阴 道癌总数还多。通过流行病学调查，证明这种情况与患者 的母亲在怀孕期服用己烯雌酚保胎有关，服药妇女所生的 女儿患此癌的危险性比不服此药的大132倍。 • 在这8个病例以后，其它医院也陆续有所报道。到1972年， 各地共收集到91名8～25岁的阴道癌患者，其中49名患者 的母亲在怀孕期间肯定服用过己烯雌酚。这个案例说明， 己烯雌酚的这种不良反应要在几年、十几年甚至二十年后 在下一代身上才暴露出来。
•
亮菌甲素注射液事件
• 2006年4月22日、23日，广州中山三院传染科二例重症肝 炎病人先后突然出现急性肾功能衰竭症状。29日和30日， 又有病人连续出现该症状。最终使齐齐哈尔第二制药有限 公司以工业原料二甘醇代替药用辅料丙二醇生产的“亮菌 甲素注射液”的违规事件浮出水面。造成此次事件的主要 原因有二：一是工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇流入 企业；二是在假冒原料入厂后，检验室严重违反操作规程， 未将检测图谱与标准图谱进行对比鉴别，并在发现检验样 品相对密度与标准严重不符的情况下，将其改为正常值， 签发合格证。致使假冒辅料投入生产，制造出毒药“亮菌 甲素注射液”并投入市场，最终导致13人死亡，部分人肾 毒害的惨剧。
欣弗事件
• 2006年7月，青海省西宁市部分患者使用上海华源股份有 限公司安徽华源生物药业有限公司（以下简称“安徽华 源”）生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗” 注射液）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、 腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等 临床症状，并导致1名6岁小女孩死亡。导致这起不良事件 的主要原因是，"安徽华源"2006年6月至7月生产的“欣弗” 注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度、缩短灭 菌时间、增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药 品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明无菌检 查和热原检查不符合规定。
•
孕妇服用黄体酮致女婴外生殖器男 性化
• 许多地方曾广泛应用黄体酮来防治流产。 后来发现孕妇应用孕激素来保胎会导致女 婴外生殖器男性化，据统计， 1939年～ 1950年这样的病人达600多例，只是激素类 药物致畸的典型案例。
非那西丁致严重肾损害
• 非那西丁系解热镇痛药，1953年以后欧洲 许多国家，特别是瑞士、当时的西德和捷 克、斯堪的纳维亚国家忽然发现肾脏病人 大量增加，经过调查证实主要是由于服用 非那西丁所致。这种病例欧洲报告了2000 例，美国报告了100例，加拿大报告了45例， 有几百人死于慢性肾功能衰竭。有的病人 即使停用非那西丁长达8年以后，还可因肾 功能衰竭而死亡。
磺胺制剂致肾功能衰竭
• • • • 磺胺类药于20世纪30年代问世。 1937年秋天，美国田纳西州 Massengill公司用工业溶剂二甘 醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺制剂，供应该 国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。到这 一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰 竭的病人大量增加。经调查，由于服用这 种磺 胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107 人。尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究 其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草 酸致肾损害所致。
氯碘羟喹致亚急性脊髓视神经病
• 氯碘羟喹是1933年上市的抗阿米巴药物，后来发现它 能防治旅行者腹泻，迅速风行许多国家，包括日本。 50年代后期，日本医生发现有许多病人患亚急性脊髓 视神经病(简称SMON病)，患者可有双足麻木、刺痛、 无力、瘫痪、失明等症状。 由于各地报告的类似病例越来越多，日本厚生省于 1967年拨出专款，成立专门委员会对该病的病因进行 流行病学调查。委员会里包括微生物学、药理学、神 经病学、神经病理学、流行病学、统计学及其它临床 学科等方面的专家64人。4年以后，到1971年，才查清 氯碘羟喹与SMON病的因果关系。据统计，日本各地因 服用此药而患SMON病的有11000多人，死亡几百人。
拜斯亭致肌肉无力和致死性横纹肌 溶解
• 2001年8月8日，拜耳公司宣布：即日起从全球医药市场（除日本外） 主动撤出其降胆固醇药物拜斯亭（西立伐他汀）。 • 拜耳公司做出这一决定的主要原因是因为有越来越多的报告证实，拜 斯亭单用及和吉非罗齐联合使用时，出现了肌肉无力和致死性横纹肌 溶解的副反应。横纹肌溶解是一种罕见的潜在威胁生命的不良反应， 开始的症状为肌肉无力、疼痛，严重的可能引起肾脏损害。 • 拜斯亭于1997年上市，1999年进入中国市场。自拜斯亭推入市场后， 全世界80多个国家有超过600万患者使用该药，美国FDA收到31例因拜 斯亭引起横纹肌溶解导致死亡的报告，其中在12例报告中患者联合使 用了吉非罗齐。全球共有52例因服用拜斯亭产生横纹肌溶解所致的死 亡报告。据FDA资料记录，拜斯亭引起致死性横纹肌溶解反应显著多 于已经上市的其它同类产品，且多发生在大剂量及和吉非罗齐等其它 降脂药物的联合使用中。
•
氨基比林致白细胞减少症
• 氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上 市，约1909年进入美国市场。1922年以后，德国、英国、丹麦、 瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出 现口腔炎，发热咽喉痛等症状。临床检验结果为白细胞减少症、 粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。最终证实，氨基比林 可导致粒细胞缺乏。从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨 基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。 1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以 后，该国这种病人迅速减少。在丹麦，从30年代起就完全禁用该 药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒 细胞减少症、白细胞减少症。
国内近年的药害事件
关木通事件
• • • 龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木 通”，主要指木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木 通均不含马兜铃酸。 但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐 渐占领了市场。到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通 退出市场，难以寻觅。 关木通是一味常用中药，具有清热利湿功用，曾是临床广泛 使用的中成药龙胆泻肝丸的主要药味。但关木通含有马兜铃 酸，对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功 能衰竭。由于龙胆泻肝丸的广泛使用，马兜铃酸肾病在中国 悄悄地、快速地蔓延。国人并非没有注意到关木通的肾毒害 作用，只是诸多研究、报道、文献和报告都没有引起当局的 重视。可以肯定，2003年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经 大面积存在，但因为个案的分散性，人们没有把事件系统的 联系在一起思考。2003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸 是清火良药还是“致病”根源？》等系列报道，最终将龙胆 泻肝丸与马兜铃酸肾病联系到一起。全国有200多家药厂都曾 生产含关木通的龙胆泻肝丸，致病人数约10万人
异丙肾上腺素 致心动过速和 心律失常
• 1960-1966年，澳大利亚、美国用异丙肾上腺素气雾剂治 疗哮喘。由于患者在哮喘发作时可以自己使用该气雾喷雾 剂缓解病情，使用上颇为方便，因此受到患者的青睐。后 来发现它会引起心动过速和心律失常，死亡人数超过3500 人。 • 英国药物安全委员会经过两年调查，证实死因大多是由于 过量吸入异丙肾上腺素气雾剂所致。一方面，人哮喘发作 时，动脉血氧降低，服用异丙肾上腺素会使血压下降，血 压降低到一定程度，可致心跳停止。另一方面，长期应用 气雾剂可产生耐受，使用量逐渐加大，最后导致服用大量 异丙肾上腺素也不能缓解支气管痉挛，最终导致病死率增 加。
• 药害事件
药害事件
• 药物不良反应与药源性疾病是 • 不合理用药的两种最常见表现。
• • • • • • • • • 药物在给予人们健康与生存希 望的同时 ，由于不合理使用， 导致的药物不良反应与药源性疾 病如影随形，极端体现为药害事件 的发生。 经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人 担忧。 以下列举历史上的部分药害事件。
鱼腥草注射剂事件
• 上世纪60年代，我国科技人员即开始鱼腥草注射剂的研制，70年代开发成功并 上市使用。该药是临床常用抗菌药物，在抗病毒、退热等方面疗效可靠、速度 快，具有不产生抗药性、价格低廉等优点，被称作“中药抗生素”。这被视为 传统中药发展为现代中药制剂的成功典范之一。2003年“非典”期间，鱼腥草 注射液是卫生部从上万种中药中推荐的8种抗SARS中药之一。之后又被推荐用 于抗击禽流感。由于是为数不多疗效确切的药物之一，功勋卓著，曾被誉称为 “非典功臣”。 “非典”之后，生产鱼腥草类注射剂（包括部分复方制剂）的企业如雨后春笋。 2000年之前，全国只有10多家单位生产，至2006年已扩增为195家。但同时以 鱼腥草注射液为代表的此类产品的不良反应事件日渐突出。本品可致严重的过 敏反应:过敏性休克,肺水肿,喉水肿,过敏性紫癜红斑等，并可危及生命。 2006年6月1日，国家局印发《关于 暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告》，决定暂停使用和审批鱼 腥草类的7个注射剂。这好比是一发重磅炸弹，在业内引起巨大震动。一时间 鱼腥草类注射剂从全国各大医院药房清空出柜，甚至波及鱼腥草片剂、鱼腥草 胶囊等口服剂型及其它的中药注射剂，鱼腥草产业链受到严重破坏。