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援助方案： 对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每恩瑞格治疗年（52 周）为周期，符合援助条件的患
者需自付第 1-13 周的恩瑞格治疗费用，恩瑞格共助计划为患者提供第 14-52 周的恩瑞格药品，前提 是： 1． 符合适应症要求的患者自愿选择申请恩瑞格共助计划，并签署此患者告知书； 2． 患者需致电项目热线（010- 67080136）进行预注册，并将本人签字后的告知书和项目医生填 写的医学评估确认书寄给项目办（邮寄地址见后） ； 3． 患者遵医嘱进行治疗并完成医学评估； 4． 患者须每 3 个月在项目指定医学中心及注册医生处进行相关医学评估， 并将医学评估结果寄 至恩瑞格办公室（邮寄地址见后） ； 5． 在申请援助期间恩瑞格办公室工作人员将致电申请患者，指导患者进行经济评估； 6． 恩瑞格项目管理办公室将不定期对受助患者进行经济审查， 如在审查中发现患者的经济状况 与申请时不符或发生变化，恩瑞格办公室保留对援助方案进行调整的权力； 7． 恩瑞格办公室有权依据患者的医学评估及经济评估批准或终止患者的援助； 如患者被查出填 报虚假之经济收入或违反项目相关规定，恩瑞格办公室将立即终止患者的援助。 8． 患者如需增加剂量， 需将随访表传真至项目办评估， 待项目办审批通过后方可领取增量药品。
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申请要求： 1． 该项目只对中国境内的中国公民提供援助，自费药必须为境内购买的指定正规渠道药品 及凭证，服用其他祛铁产品或仿制品将被拒绝申请项目； 2． 患者需按时并如实提供共助计划申请程序中所需的医学评估、经济评估、医保证明及其 它相关资料，并能够自付每个治疗年前 1-13 周的恩瑞格治疗费用； 3． 患者须对申请过程中每个阶段的确认采取积极配合的态度，主动并经常与我办保持电话 联系，在项目规定的时间范围内提交申请资料。如患者联系方式发生改变，应及时通知 我办以确保及时获得每个治疗年后 14-52 周的恩瑞格药品援助； 4． 根据项目要求，患者应在户口所在省、市医疗中心申请项目。特殊情况经患者申请并得 到项目办批准后，可选择注册医疗中心申请援助，取药、接受治疗。但一经选定，不可 再更改医疗中心。 5． 慈善援助将不提供给触犯刑律的羁押服刑人员。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目管理办公室
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上接 ：《中华慈善总会恩瑞格患者援助项目共助计划申请患者告知书》
患者申明： 我在此申明，我已完全知晓中华慈善总会恩瑞格患者援助项目的相关信息，我同意并将严格遵 守恩瑞格项目的相关规定，自愿按程序申请援助项目。 患者姓名（正楷）： 患者签字： 签字日期： 请将此签字页尽快用邮政特快专递或挂号信回寄给恩瑞格援助项目管理办公室 地址： 北京市 6201 信箱 恩瑞格项目管理办公室（收） 邮编：100062 患者援助热线：010-67080136
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目 共助计划申请患者告知书
患者朋友，你们好： 中华慈善总会恩瑞格患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠恩瑞格药品而设立 的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： 1 、为了使您的申请得以顺利进行，请务必按照中华慈善总会恩瑞格患者援助项目管理办公室 发出的正式信息为准，我办不为误听其他渠道信息产生的后果承担责任。请致电中华慈善总会恩瑞 格患者援助项目热线（010-67080136）咨询，以准确、 详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患 者未按上述要求及时联系我办以办理相关手续而延误申请周期，责任由患者自负。 2、恩瑞格援助药品是经国家药监局批准，国家海关免税进口的高额扶贫慈善物资，恩瑞格援 助项目受到国家审计部门的重点审计。该药品只能用于援助贫困家庭的患者。因此申请恩瑞格项目 援助的患者必须经过我办严格的经济评估，符合条件的患者方可得到援助。未能通过评估的患者， 将不能得到援助。由于个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者，其产生问题和困难均由 患者个人承担。作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情和治疗结果不承担责任和义务。 恩瑞格共助计划介绍： • 援助对象： 1. 经指定医疗中心医学评估为符合恩瑞格注册适应症的患者；即： 年龄大于 6 周岁的β-地中海贫血患者因频繁输血 （每月浓缩红细胞的给予量≥7ml/kg） 所致慢性铁过载； 2 周岁以上且 6 周岁以下儿童因患β-地中海贫血而频繁输血（每月浓缩红细胞的给予 量≥7ml/kg）所致慢性铁过载； 2 周岁以上因患其它输血依赖性疾病而频繁输血（每月浓缩红细胞的给予量≥7ml/kg） 所致的慢性铁过载； 2. 没有参加医疗保险， 或已参加了医疗保险 （包括但不局限于国家基本医疗保险、 公费医疗、 商业医疗保险、军队系统医疗保险、企、事业机关团体的医疗保险等） ，但不能报销恩瑞 格治疗费用的患者； 3. 经我办经济评估通过的经济困难患者。
中华慈善总会恩瑞格患者援助项目管理办公室特别申明： 1. 所有获得援助的患者必须严格执行每月前往医疗中心就诊、领药和交还空包装的规定，不可由 亲友或他人代领（儿童患者确定固定监护人领取药品）； 2. 中华慈善总会恩瑞格患者援助项目管理办公室有权对开展的援助计划的入组条件、申请要求及 相关规定进行修改，请申请人随时关注我办网站信息或拨打中华慈善总会恩瑞格患者援助热线 (010-67080136)。 3. 以上援助模式是基于格列卫目前在国内相关医保及价格政策现状而制定的，如未来相关政策发 生变化，项目办保留对援助模式进行调整的权力。
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退组机制： 1． 2． 3． 经注册医生评估患者的血清铁蛋白水平已经小于 500μg/L，患者应暂停去铁治疗，将 暂停恩瑞格援助。 服用恩瑞格治疗期间严重不良反应，经积极处理仍未缓解；或由临床医师认为患者不 能耐受，停止恩瑞格援助。 进入恩瑞格援助项目继续治疗的患者需每个月复查，评估病情。不能坚持每个月到指 定医院由注册医生定期随访并向项目部提交相关报告的患者，停止恩瑞格援助，如患 者因用药原因需要暂时停药者，需向项目办提供有暂停医嘱的随访表。 4． 5． 6． 7． 8． 9． 10． 11． 由于任何原因导致的临时停药 （如严重不良反应或出现新的手术治疗机会） 2 个月以上， 重新用药须再次进行医学评估。 患者或者法律监护人/亲属要求停止继续应用恩瑞格治疗，停止恩瑞格援助。 进入新药临床试验或其他援助项目者，停止恩瑞格援助。 患者提交的申请内容不实或隐瞒申报，停止恩瑞格援助。 经查实将赠药用于销售或其他盈利目的或转让他人，停止恩瑞格援助。 恩瑞格已进入患者所属城市的医保目录，停止恩瑞格援助。 治疗过程中，患者死亡，停止恩瑞格援助。 在每年的复查中，发现经济状况不符者，停止恩瑞号 性别 通信地址 及邮编 固定电话 手机
患者年龄在 18 周岁以下者，需填写患者监护人信息
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