部
位
球胃食
部十管
以二、
下 指胃
肠底
球
部
溃
疡
Du
Du
Gu
食 管 静 脉 曲 张
胃 癌
治
疗
急性上消化道出血
急
快速评估
性
血流动力学状态监测
上
快速补液
消
洗胃（？）
化
道
自限性出血（80%）
出
“经验性药物治疗”
继续出血（10%~20%）
血
病
复发性出血
人
（10%~20%）
的
择期内镜
处
（24~48h内）
休
肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过 多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉
克
压调整输液量
常
孟氏夜：
◦ 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，
规
常用5％溶液作为收敛止血药局部应用， 能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能
止
口服。
去甲肾上腺素
血
◦ 血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐
出
要表现
血
出血多较突然、凶猛，体检可及肿 大而压痛的胆囊
可有周期性表现
胆 道 出 血
EST 术后 出血
食
管
贲
剧烈呕吐、腹内压骤增
门
贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵 向撕裂大出血
黏
急诊内镜可发现
膜
撕
裂
综
合
征
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
恒 径 动 脉 综 合 症
Dieulafoy综合征
三腔二囊管
器
经颈静脉肝内门体支架分流术
械
(TIPSS) 内镜下治疗
治
◦ 经内镜药物喷洒
疗
◦ 电凝微波激光止血
◦ 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织
黏合剂注入
食管 曲张 静脉 套扎
套 扎 术 后
硬 化 治 疗
手
术 胃十二指肠
治 肝、胆
疗
空肠上段 术中胃镜
尽量避免作盲目胃大部分切除术
肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝 昏迷等
并
失血性休克
发
肝性脑病
症
肾功能不全
贫血
诊
断
上消化道大出血的早期识别
与
是否是真性上消化道出血
鉴
出血量的评估
别
出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断
诊
断
失 血 量 估 计
出
血
反复呕血
是
外周循环衰竭经补液及输血后未见 改善
胃
的溃疡称Cushing溃疡
粘
大量饮酒、药物如激素、非甾体类
膜
消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确
病
变
NASIDs所致的糜烂性胃炎
NASIDs所致幽门前区溃疡
很少大量出血，多为少量持续出血
有时溃疡型胃癌可引起大量出血
胃
年龄多在50岁以上，伴食欲不振、
癌
进行性消瘦
否
红细胞计数、血红蛋白、红细胞压
停
积测定继续下降，网织红计数持续
止
升高
的
补液与尿量足够时，血尿素氮仍持
判
续升高
断
诊 断 分 析
病史与体征 实验室检查 消化液检查 内窥镜检查 X线钡餐检查 ： 出血停止后进行 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查
出
血

上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则
1
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆等
引起的出血，胃空肠吻合术后的空
定
肠病变亦属此范围。
义 上消化道大出血：一般是指一次 （数小时内）的失血量超过800ml 或循环血量的20% 的上消化道出血。
部 位 与 范 围
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占
H2受体拮抗剂
◦ 西咪替丁（泰为美）
抑
◦ 雷尼替丁 ◦ 法莫替丁（高舒达）
酸
质子泵抑制剂（PPI）
◦ 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）
药
◦ 兰索拉唑（达克普隆）
◦ 潘妥拉唑
◦ 雷贝拉唑
◦ 埃索美拉唑（耐信）
p
H 对
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
◦ pH 7.0
止血反应正常
象
出血24小时内网织红细胞即升高，如持 续升高，提示出血未停止
出血后2～5小时，因应激反应，白细胞 可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢 复正常
溃疡出血后疼痛减轻机制：
出血后溃疡及其周充血、水肿消退， 痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触， 大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸
肝硬化肝功能的影响：
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0.2
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0.4
0.5
0.6
0.7
胃
居消化道出血首位，年轻人好发
十
球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动
性
体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴
结肿大（晚期）
溃 疡 型 胃 癌
肠 型 胃 癌
胃 淋 巴 瘤
MALT
淋 巴 瘤
粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）
胃 肠 间 质 瘤
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上
胆
腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管
道
瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主
持续用药无耐受性 作用持久、递增，3～5
天后达稳态 胃内pH维持平稳
H2受体拮抗剂
拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用
拟酸能力有限
迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、
增加剂量不能克服 胃内pH波动较大
PP I的 作 用 机 制
弱碱性PPIs
聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）
正
或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压
失
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖 酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液
血
量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超 过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及
性
有 效 血 循 环 。 最 好 保 持 血 红 蛋 白 不 低 于 90 － 100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发
二
常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛
指
加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大
肠
便潜血阳性，量大可呕血
溃
内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性
疡
出
血
食 管 溃 疡
胃 角 溃 疡 A1 期
溃 疡 腐 蚀 血 管
球 部 对 吻 性 溃 疡
毕 II 式 术 后 出 血
胃 血 管 增 生 不 良
呕血、黑便
临
失血性周围循环衰竭
床
氮质血症
表
发热
现
血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕
是上消化道出血的特征性表现
血
均有黑便，但不一定有呕血取决于
与
出血部位、量及速度
黑
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可 为鲜红色或伴血凝块
肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在
氮
肠道吸收，致血中氮质升高
质
肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流 减少，肾小球滤过率下降，氮质储留
血
出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48
小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续
症
升高，提示出血未停止。
如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续 升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
次磺酰胺
半胱氨酸残基上的巯基
H+，K+-ATP酶（ α亚基）
共价二硫键
使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌
降
血管收缩药
◦ 垂体后叶素
门
◦ 加压素
血管扩张药
脉
◦ 硝酸甘油 ◦ 酚妥拉明
压
◦ 消心痛 ◦ 心痛定
药
生长抑素
◦ 善宁（人工合成八肽）
◦ 施它宁（天然十四肽）
心得安（心率减慢25％）
理
确定治疗
流
急诊内镜
未明确出血部位 明确出血部位
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手术）
确定治疗
程
57
一 般 卧床休息 治 胃管
测中心静脉压
疗 留置导尿
监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功
能等
静脉穿刺
一
般
卧床休息
急
保持安静平卧位
救
下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧
性
多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、 烧伤、严重感染、大手术后及用激
胃
素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ）
粘
药物后 病变多发生于胃体高位，呈多发性
膜
糜烂或浅表溃疡
病
出血可在短期内反复发生，但愈合
变
迅速不留瘢痕
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性

急
溃疡
性
严重烧伤引起的急性应激性溃疡称