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原发性心肌病 心包积液 风湿性心肌炎 中 毒性心肌炎 冠心病 结缔组织疾病 代谢性疾病及克山病，等
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病程与转归
• • 成人急性期死亡率低，大多可 痊愈，预后良好 急性期因严重心律失常、急性 心力哀竭或心源性休克而死亡 急性期后心肌疤痕形成，成为 后遗症
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分类
• 临床上 根据病情变化和病程 长短将心肌炎分为４期
– – 急性期 病程多在半年以内 恢复期 病程多在半年以上，此 时临床症状及ECG改变等逐渐好 转，但尚未痊愈 慢性期 病情反复或迁延，病程 多在１年以上 后遗症期 临床无任何症状，但 遗留有稳定的ECG异常
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– –
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病因和发病机理
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分类
• Jone Hopkins小组 根据病毒性 心肌炎的临床病理关系，将其 分为4类
– – – – 爆发性心肌炎 (Fulminant) 急性心肌炎(Acute) 慢性活动性心肌炎(Chronic active) 慢性持续性心肌炎(Chronic persistent)
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病因和发病机理
• 非感染性 包括过敏或变态反应及理 化因素或药物 • 心脏中大量的自身抗原与心肌炎的发 生发展有关，包括心脏α肌浆球蛋白、 腺嘌呤核苷酸易位子、β1－肾上腺素 能受体、钙通道复合体、Laminin、 热休克蛋白和心脏肌浆网三磷酸腺苷 （ATP酶）等。有证据证明，心肌炎 后扩张性心肌病的发生与这些自身抗 原导致的免疫反应有关
• • • 病毒中和抗体测定 血凝抑制试验 其它 如咽及肛试子病毒分离；心 肌活组织中分离病毒
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实验室检查
3. ECG 对诊断敏感性高，特异 性低
– – – –
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ST-T改变 最常见，见于约1/3的 患者； 房性和室性心律失常 早搏多见， 其中室早约占70％； 传导阻滞 不少见，其中以Ⅰ度 房室传导阻滞为多见 其它 如心室肥大、QT间期延长、 低电压等
– –
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成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准
• 诊断意见
+
A.B(1.2.3.中 任何一项).C中 任何二项
D项中第2 和/或第3项
+
D项中 第1项
排除其他心肌疾病
病原 学上 拟诊
临床 诊断
病原 学上 确诊
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成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准
• 鉴别诊断
– – – – β受体功能亢进综合征 甲状腺功能亢进症 二尖瓣脱垂综合症 其他
按常规处理 心肌炎病人对洋地黄敏感、耐受 性差，故用量应为酌减
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•
心力衰竭和休克的防治
– –
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治疗
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治疗原则
• 治疗主要针对两个方面：原发感 染和心肌炎症
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治疗方法
• 目前尚无特殊治疗方法，多数病 人经过一段时间的休息和对症治 疗后能自行痊愈
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治疗措施
1. 充分休息、避免过劳
– 一经确诊、立即卧床（至少严格 限制活动），直到症状消失、 ECG恢复正常 一般需３个月左右 如有心脏扩大或心衰等症时，卧 床休息时间应延长到半年以上
• 感染性 其致病病原体可为细菌、病 毒、霉菌、立克次氏体、螺旋体或寄 生虫（原虫、蠕虫等）
– 机制
• 病毒直接侵犯心肌细胞及心肌内小血管 • 毒素作用，如白喉毒素 • 免疫介到的心肌损害
病因包括 感染性和 非感染性
– 病毒性心肌炎
• 最主要的机制是细胞介到的针对新的细胞表 面改变或与病毒有关的新的抗原的免疫反应， 而不仅仅是病毒复制的结果。但在新生儿， 病毒的直接损害可能更为重要
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诊断和鉴别诊断
• 国际上尚无统一标准，主要依靠 临床表现、ECG、X线以及其它 有关实验室检查综合分析，靠排 他法诊断
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诊断和鉴别诊断
• 病毒性心肌炎诊断相当困难，其相关 临床表现及多数辅助检查均缺乏特异 性。仅有病毒感染或心肌炎本身的症 状都不足以确诊病毒感染心肌
– –
–
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成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准 C. 心肌损伤证据
–
– –
血清学
• • • cTnI或cTnT、CK-MB明显增高 心腔扩大或室壁活动异常 左室收缩或舒张功能减弱
超声心动图 核素心功能检查
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成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准
D. 病原学证据
– 急性期从心内膜、心肌、心包 （液）中捡出病毒、病毒基因片 断或病毒蛋白抗原 病毒抗体检测阳性 病毒特异性IgM阳性
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病理
• 急性病毒性心肌炎的组织学特征
– 心肌细胞的融解 – 间质水肿 – 炎性细胞侵润，等
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临床表现
• 表现各异，取决于病变的广泛程度和部位 • 轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、 严重心律失常、心源性休克和/或心力衰竭， 导致急性期死亡；也可表现为各种心律失 常、心包炎或急性心肌梗死等 • 所出现的症状和体征主要反映了左心室功 能（收缩和/或舒张功能）以及心脏电活动 的异常（后者包括心律失常和心脏阻滞） • 大多数情况下，即便是活动性心肌炎患者 亦无任何有助于疾病诊断的症状和体征 • 心肌炎的表现亦可被原发病或其它器官功 能障碍所表现出的症状所掩盖
– 上呼吸道感染样症状或腹泻等病毒感 染后3周内出现心脏症状 窦速、AVB、窦房或束支阻滞 多源、成对室早，自主性房性或交界 性心动过速，阵发或非阵发性室性心 动过速，心房或心室扑动或颤动 二个以上导联ST段呈水平型或下斜型 下移≥0.01mV或ST段异常抬高出现异 常Q波
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B. ECG
四 个 项 目 -A -B -C -D
– 急性期心脏迅速扩大、高热不退、 急性心哀、休克或高度房室传导 阻滞者； 慢性迁延不愈心肌炎
–
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④ 在病毒性心肌炎急性期（最初 2周），非甾体类抗炎药物能 加重心肌损害，因而禁用，但 后期，可以考虑使用
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治疗措施
• • 改善心肌细胞营养和代谢药物
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体格检查
• 体检发现差异较大，无特异性。 同时已存在的心脏疾患亦会混淆 心肌炎的体检发现
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实验室检查
1. 血液检查
– 血沉增快 60％活动性心肌炎患者 白细胞水平升高 25%，且核左移不明显 – 免疫检查
• 体液免疫 血清抗肠病毒和／或嗜心病毒抗体滴 度升高。不幸的是，抗体（Ig M和／或Ig G）滴 度的升高只能反映近期的病毒感染，而并不能证 明感染是否处于急性期。 细胞免疫 外周血中可见T、B淋巴细胞异常。
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实验室检查
4. X线检查约25％患者可出现心 脏扩大及搏动减弱的X线征象 5. 超声心动图 无特征性 6. 放射性核素检查 有一定诊断 敏感性，但特异性低
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实验室检查
7. 心内膜心肌活检 提供病理学 依据、免疫组织化学及特异性 病毒RNA检测等
– – 对病毒性心肌炎诊断颇有价值 但由于心肌炎可呈灶性分布，且 采集标本时间、各种炎症之间缺 乏特征性区别以及欢察者之间多 存在明显差别，因此对此项检查 的结果必须结合其它临床资料， 才能发挥其应有的作用
•
– 血清酶学 急性期或慢性心肌炎活动期GOT、 LDH、CPKCPK－MB增高。 血浆肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链亦可增高， 表明心肌坏死，其增高程度常与病变严重性呈 正相关。红细胞超氧化物歧化酶活性低下
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实验室检查
2. 病毒学检查
– 目前应用较为广泛的是通过双份 血清中特异性病毒抗体测定，以 证实病毒性心肌炎
心肌炎 Myocarditis
概述
• 定义：指心肌中有局限性或弥漫 性的急性、亚急性或慢性炎性病 变。炎症可以累及心肌细胞、间 质组织、血管和/或心包组织。 • 心肌炎常为各种全身性疾病的一 部份。轻度心肌炎的临床表现较 少，诊断较为困难，故病理诊断 远较临床发病率为高 • 尸检中出现率 4％~10%
– 患者可有不同程度的心脏扩大、 心功能减退或各种心律失常及 ECG改变，持续数月至数年后， 未经治疗，心功能改善并保持稳 定；部分患者可能再度病情恶化
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病程与转归
• 急性期后炎症持续，转为慢性， 患者多在10～20年后死于心力 衰竭或心律失常 发生心肌病
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临床症状
1. 病前数日到数周有一急性发热 性疾病，特别是流感样症状史 2. 胸部不适 很常见，非典型性 胸痛亦可发生。偶尔患者具有 急性心肌梗死样表现
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临床症状
3. 在年轻人或无已知心脏疾患（先心 病、风心病和冠心病等）的患者出 现急性充血性心力哀竭症状时常提 示心肌炎的存在
– 病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌 炎证据和病毒感染证据的基础上
• 胸闷、心悸或可提示心脏波及 • 心脏扩大、心律失常或心力衰竭多为心脏明 显受损的表现 • ECG上出现ST-T 改变与异位心律或传导障常 反映了心肌病变的存在
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成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准