病例分析模板一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分）（一）初步诊断：1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键；2、诊断多写不扣分。
（二）诊断依据：1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断；2、所有的诊断依据必须从原文摘出；3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。
二、鉴别诊断：（四个原则）（4分）1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断；2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病；3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意；4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。
三、进一步检查：（三个原则）（3分）1、确认用；2、排除用；3、治疗用。
主要内容为一般性检查和特异性的检查！四、治疗原则：（5分）1、一般支持治疗（0.5分）；2、关键治疗。
3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。
1、一般治疗：如饮食、休息2、对症治疗：3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。
呼吸系统（一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%——COPD鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能电解质治疗：1持续低流量吸氧：纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭、休息2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂4可短期静脉糖皮质激素（二）肺炎（1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影脓痰→金黄色葡萄球菌啰音→肺部感染的表现→肺炎大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克）治疗：1对症治疗：2抗感染治疗：3营养支持治疗4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克）（三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解鉴别：1COPD 2心力衰竭3 过敏性肺炎检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质4病情缓解后肺功能检查5病情缓解后过敏皮试治疗：1一般治疗：休息吸氧2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素4维持水电解质平衡及健康教育5严重时，必要时，机械通气6对症治疗：止咳、化痰（四）青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验3、血沉治疗：1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查4肝肾功能、电解质治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤检查：1X胸片和腹片2结核菌素试验3腹水培养治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液结核＋心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝+心包叩击音+颈静脉怒张+肝大+水肿+ST弓背向下圧低——缩窄性心包炎鉴别：1肝硬化消化道症状2右心功能不全检查：1超声心动图3X 线片治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3争取早期心包剥离术（五）胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+突发的胸痛+胸廓明显隆起+高压气体————张力性气胸胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折胸外伤+浮动胸壁+骨擦音+胸部挤压征阳性+反常呼吸音（运动）————多跟多处肋骨骨折（4—7肋）通过时间鉴别气胸和血胸：时间短的一般为气胸，时间长的一般为血胸。
血胸、气胸：鉴别：1血气胸2、胸壁软组织挫伤3、多根多处肋骨骨折4、肋间神经痛检查：1胸片---胸部正侧位片2、胸部CT治疗：闭合的就不管了，开放的变开放为闭合→张力的就穿刺放气！肋骨骨折：鉴别：1血气胸2、胸壁软组织挫伤3、多根多处肋骨骨折4、肋间神经痛检查：1胸片---胸部正侧位片2、胸部CT治疗：1对症治疗：止咳、止痛2局部制动——叠瓦状宽胶布外固定，布巾茜外固定牵引副诊断①低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5）②高血压（病史+＞140/90mmHg）③休克（病史+＜90/60 mmHg）④贫血（病史+Hb＜120/110g/L）⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186 umol）133~177⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）循环系统（六）头晕心悸+血压>140/90mmHg ——高血压（注意写明分级和危险度）（诊断里要写清心脏在否扩大）高血压诊断：年龄在18岁以上成人，采用标准测量方法，至少3次非同日血压达到或超过140/90mmHg ，或仅舒张压达到或超过90mmHg ，即可认为高血压，仅收缩压达到或超过140mmHg 称收缩期高血压。
高血压分级：1级SBP140-159或DBP90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110 分级记忆：1459999,1679009！1级加1也是中（例外）， 1级加2就是中，1级加3就是高；以较高的级别为准。
2级加1加2都是中，加了也白加，2级加3就是高。
以较高的级别为准。
分层记忆：考试病例绝大部分是高危和极高危（有并发症和糖尿病） 左心功能不全=劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧右心功能不全=颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿主诊断鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 副诊断鉴别：3冠心病 4心脏瓣膜病 5肺部疾病 检查：1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT (鉴别肾性高血压) 4眼底检查 5血浆肾素活性、血管醛固酮 治疗：1一般治疗：休息 戒烟 限盐饮食2加压药物：ACEI 、利尿剂、B 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持 3控制心衰：强心、利尿、扩血管（七）冠心病 心梗诊断包括：心率失常（类型）+心衰（分级看罗音）+心衰定位 阵发性胸骨后痛——冠心病 打个帽子 （冠心病开头）疼痛<30 分钟，硝酸甘油可缓解， ST 段水平下移，有明显诱因————心绞痛（3-5分钟/次） 疼痛>30 分钟，硝酸甘油不缓解， ST 段弓背向上。
无明显诱因、大汗淋漓、濒死感————心梗 一）心绞痛根据发病情况分类1、劳力性心绞痛（也叫稳定性心绞痛）(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月； (2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程>1个月；(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加；2、自发性心绞痛：暂时性的ST 段抬高（心电图特点），为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。
多在半夜或至凌晨发作；3、梗死后心绞痛：在急性AMI 不久或数周后发生的心绞痛。
随时有再发梗死的可能。
初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为不稳定型心绞痛；劳累性心绞痛病程>1个月称为稳定型心绞痛。
附：1、心绞痛诊断模式如→冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 2、心绞痛发作常伴高血压，如有也要分级、分组。
鉴别：1心绞痛心肌梗死2急性心包炎3夹层动脉瘤检查：1动态观察心电图2心肌酶3血气分析、凝血功能检查4肝肾功能血脂电解质5超声心动图 6 X线恢复期冠脉造影治疗：1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理2解除疼痛（吗啡）抗凝（阿司匹林）3再灌注治疗：溶栓、介入治疗4对症治疗：消除心律失常、控制休克纠正心衰5心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧、他汀类调节血脂鉴别：1支气管哮喘2肺栓塞3继发性高血压检查：1心肌酶2检测心电图3肝肾功能、血脂电解质4病情恢复后眼底、X线胸片5、复查血糖（有糖尿病史）治疗：1一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂2强心（洋地黄）利尿剂（速尿静注）扩血管（硝普钠）3氨茶碱静注缓解支气管痉挛注：心梗（KILLIP 分级）和心衰（NYHA 分级）分级要牢记！（九）休克诊断要分型血压降低，脉搏增快，四肢发凉——休克（只要血压低于90/60，均要加上休克诊断）1、心源性休克=休克体征+左心衰2、感染性休克=休克体征+感染3、过敏性休克=休克体征+过敏物接触史+皮疹4、失血性休克=休克体征（P↑、Bp↓、四肢湿冷、脉压变小）+出血消化系统疾病（十）胃炎不洁饮食/NSAID（酒精、药物、应激）+上腹不适或隐痛+黑便、腹胀+除外其它典型腹部疾病———————急性胃炎上腹不适+嗳气恶心—————————————————慢性胃炎急性胃炎经常出现的诱因是酒精、药物、应激！慢性胃炎的疼痛是无规律性，消化性溃疡的疼痛是有规律性。
（十一）消化性溃疡周期性饱餐痛＋呕血黑便—————————————————————胃溃疡周期性饥饿痛，（餐后4小时以上）夜间痛＋呕血黑便——————————十二指肠溃疡鉴别：1慢性胃炎2慢性胆囊炎3胃癌4功能性消化不良检查：1胃镜或钡餐造影检查2B超检查治疗：1一般治疗2抑酸药物：质子泵抑制剂H2受体阻滞剂3胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音（十二）肛周疾病内痔————————————————————无痛+鲜血便＋静脉样团块外痣——————————————————肛周疼痛+鲜血便+痔核鉴别：1直肠癌2肛门直肠良性肿瘤3直肠粘膜脱垂检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物治疗：1一般治疗：增加纤维饮食2止血治疗：鱼肝油酸钠注射3手术治疗：痔单纯切除术肛裂——————便时便后两次疼痛+肛裂口，或者肛裂三联征（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）鉴别：1直肠肛管疾病2直肠癌3炎症性肠病检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物治疗：1非手术治疗：增加纤维饮食，排便后温水坐浴止血2手术治疗：肛裂切除术，肛门括约肌切除术肛周脓肿————————————肛周疼痛+局部刺激征+发热+波动感、跳痛、穿刺排脓；鉴别：1坐骨肛管间隙脓肿2炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎，结核）检查：诊断性穿刺血常规WBC增高核左移治疗：1非手术治疗：抗感染治疗温水坐浴2手术治疗：波动明显行切开引流肛瘘————————————病因+切开排脓引起→挂线疗法（十三）肝硬化肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水（移动性浊音阳性））＋蜘蛛痣＋超声（肝脏缩小）————肝硬化（外号假小叶）食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史+中年患者肝硬化两大临床表现：肝功能减退（歌诀）：初（出血，贫血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐（雌激素）多门脉高压症（歌诀）：大（脾肿大）S（腹水）重婚（侧支循环的形成）。