小学生近视调查问卷
1．你有没有近视？
A．有B。

没有
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检.
B.自己感觉.
C.到医院验眼时发现.
D.其他
2．你的近视度数是多少？
A．100度以下B。

100－200度C。

200－300度D。

300－400 E。

400度以上
4．你是怎样近视的？(多选)
A．看电视B。

打电脑C。

看书D。

遗传E。

其他_________
5.你有戴眼镜吗?
A．有. B.没有.
6.你几岁开始近视?
A.天生.
B.6~12岁小学. C .13~15岁初中. D.高中
7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？
A 有很大的关系
B 有一点关系
C 没什么关系
8．在学校有没有认真的做眼保健操？
A 有
B 有时有
C 没有
9你觉得眼保健操有用吗?
A.有.
B.没有
C.不知道
10.你觉得近视对你影响大吗？
A.一点点.
B.很大影响.
C.没有影响.
11.你现在近视了,有后悔过吗?
A.有.
B.没有.
C.没感觉.
12.你平时有揉眼的习惯吗？
A.有
B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法？
A.配眼镜.
B.不理睬.
C.不戴眼镜.。