心肌梗死与心绞痛的临床表现与护理
一冠心病的定义
冠状动脉粥样硬化和（或）动力性病使血管狭窄、阻塞和（或）痉挛，引起心肌氧供和氧需的平衡失调，导致心肌缺氧而造成的心脏病，亦称缺血性心脏病。
二冠心病的危险因素
高脂血症
高血压
吸烟
糖尿病
年龄与性别
体重超重(BMI=Kg/m2)
体力活动少
心理社会因素
三冠心病的类型
心绞痛
心肌梗死
猝死
缺血性心肌病及心力衰竭
隐性或无症状性冠心病
心绞痛相关知识
一心绞痛症状的五个方面
♦诱因体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐
♦部位及放射胸骨中、上1/3交界处后，其次为心前区，可放射到下颌、左肩、左上肢内侧，直至左腕、无名指、小指。
♦性质是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩等不适感，重者可伴出汗、濒死感。
♦持续时间一般3~5分钟，超过30分钟者少见。
♦缓解方式停止活动、含服硝酸甘油
二心绞痛分型
劳力性心绞痛
初发劳力性心绞痛
稳定劳力性心绞痛
恶化劳力性心绞痛(休息心绞痛)
自发性心绞痛
发生死亡或心梗的的不良危险因素
♦老年及男性
♦心绞痛分级CCS
♦休息心电图有心肌缺血改变
♦既往有心梗史者
♦心脏扩大
♦心室壁瘤
♦心力衰竭
♦EF ＜45%
♦心脏负荷试验提示大面积心肌缺血者
♦冠脉造影
急性心肌梗死定义
在冠脉粥样硬化病变基础上并发血管内腔血栓形成或完全闭塞性血管痉挛，造成血管腔持久性闭塞，血流中断，如该动脉与其它冠脉分支血管之间尚未立充分的侧支循环，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久地缺血，最终发生心肌坏死，即心肌梗死。
一先兆症状
♦突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛
♦含服硝酸甘油疗效差
♦伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压状态
二AMI诊断要点
♦持续性胸痛
♦心电图
♦心肌损伤标志物
肌红蛋白起病后1~4小时升高，6~7小时达高峰18~30小时内恢复正常
CK-MB 起病后4小时内升高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常
CTn-I 起病后后平均6.8小时增高，11小时达高峰，4~8天后仍可增高
三AMI并发症
♦心律失常
♦心源性休克
♦乳头肌功能不全和乳头肌断裂
♦室间隔穿孔
♦左室附壁血栓和体循环栓塞
四冠状动脉的血液供应
♦前降支LAD ——前壁间壁
♦回旋支LCX ——后壁下壁侧壁
♦右冠RA ——后壁下壁右室
五冠脉造影血管狭窄程度
♦＜50% 冠状动脉粥样硬化
♦50~70% 临界病变
♦＞70% 严重病变
六AMI心电图变化过程
♦缺血-----T波倒置
♦损伤-----ST段抬高
♦坏死-----异常Q波
七AMI护理
一、精神护理：解释安慰工作，卧床休息，谢绝过多探视陪伴，发病1-2天适当给予镇静剂。
二、严格卧床休息，减低心肌耗氧量，尽快建立侧肢循环，利于心肌修复。
（1-2周）
1．一周内绝对卧床休息，可抬高床头，半卧位，生活护理由护理人员协助，一般情况好，无并发症者3天后可坐位，适当生活自理（床上活动）。
2．一周后下床活动。
（有轻微并发症者）
3．二周后下床活动，无并发症，一般情况好者，一周后下床活动，要充分休息。
休息包括体力的脑力。
三、病情观察
1．疼痛：性状、程度、部位、发作频率、持续时间、药物、缓解因素
剧烈疼痛，持续不缓解心脏破裂的前兆。
2．血压：剧烈必疼痛伴低血压状态，常为80-90mmHg
心源性休克（LABP）治疗，反应迟钝，皮肤苍白，出汗BP↓
3．心率：快慢、频率、节奏，50-60次/分
80-90次/分心衰的表现，最好的心率为60次/分
心率出现瞬间40-50次/分伴有呕吐恶心、头晕、及时报告医生
节奏异常：室早、室速、室颤
R-ON-T要及时报告医生，做好除颤准备
4．呼吸：观察有无急性左心衰有可能，听诊肺部有无罗音
5．T、神志：通常T：37-38，有抗菌素常规抗感染治疗
6．出入量、尿量
四、吸氧的护理
鼻导管吸氧：3-5L分可到病人能耐受为止
持续24-48小时后，可改间断吸氧
有并发症者，持续吸氧，可延长3-4天，至一般情况好转
急性左心衰，30-40%酒精湿化给养或吸纯氧（麻醉机面罩间断给氧每次30分间断2小时）
五、饮食护理
低脂、低胆固醇，高纤维、半流质、水果、果汁、少量多餐、避免暴饮暴食
六、保持大便通畅
缓泻药（常规）
50%甘油，50-60ml灌肠，严禁用肥皂水
七、保持静脉通畅
有计划使用血管，有特殊治疗，建立2-3条V通路。
溶栓的治疗
斑块破裂出血，血栓形成
溶栓剂：①直接作用激活剂，纤维蛋白溶解酶原
②尿激活酶Ukrtpa—重组人体组织型纤溶酶元激活剂
③间接作用激活剂
④链激酶：SK----同纤溶蛋白酶元相结合形成复合物再激活纤溶酶元
rt---PA：对血栓部位的纤溶酶有选择作用，减少全身出血的机会
UK、SK：无选择激活休内纤溶酶无，→易致其他部位出血
剂量：rt---PA，总量50mg先给8mg负荷量，静脉推
半衰期4分（再通率高85---90%）42mg静脉泵入
90分钟内滴完，90分钟后造影显示
UK：总量度150万单位（2.2万单位/kg）普通，150万单位+100ml,30分钟内滴完，50滴/分
14（半衰期）60%
SK：总量度150万单位+100ml，→60分滴完
23半衰期
适应症：
1．急性AMI持续疼痛不缓解
2．ECG改变：至少两相邻导联S-T抬高0.1mv，含硝甘后不回落
3．症状出现时间≥6小时，6-12小时效果较差，＞12小时效果更差，通常不溶
绝对禁忌症：
•出血性卒中
•颅内肿瘤
•活动性内脏出血
•可疑主动脉夹层
相对禁忌症
•严重高血压
•既往脑血管意外
•目前正在使用治疗剂量的抗凝药
•出血倾向
•近期创伤、CPR、外科手术、
•活动性消化性溃疡
•妊娠
•溶栓药物过敏
选择对象的条件
持续胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解
♦相邻两个或更多导联ST段肢体导联抬高＞0.1mV或胸导＞0.2mV
♦发病≤6小时以内者
♦若病人来院是发病后6~12小时,心电图ST段抬高明显和仍有严重胸痛者仍可溶栓♦年龄≤70岁
溶栓再通指标
♦自溶栓开始2小时内胸痛较前缓解＞70%
♦自溶栓开始2~4小时内ST段迅速回降＞50
♦血清CK-MB峰值前移，距发病14小时以内
♦自溶栓开始2~4小时内出现再灌注心律失常
除胸痛缓解和再灌注心律失常2项外，以上指标具备2项或2项以上者判定为再通
溶栓药物副作用：出血、过敏反应、低血压
护理配合：
1．协助医生询问既往史
2．及时建立静脉通路：套管针穿刺和取血（5%GS和0.9NS）
3．取血时先回抽血管，再抽检查血
4．尽量避免肌注，皮下注射
5．及时进行BP，ECG，心肌酶的资料记录
6．用药过程中，严格观察HR、BP、ECG、ECG、APTT、CK、CKMB、15-30记录一次，ECG每30分钟一次。
7．严密观察出血-----腹膜后后血，脑出血
出血处理：轻度-----无需处理
严重者：输血、给予抗凝剂，洛赛克。