（承包【】变价号）
合同名称：汤阴县2014年农村饮水安全工程第九标段合同编号：
说明：本表一式份，由承包人填写。

随同监理审核表、变更项目单价签认单或监理暂定价格文件，承包人、监理机构、发包人各1份。

（监理【】变价审号）
合同名称：汤阴县2014年农村饮水安全工程项目建设监理合同编号：
说明：本表一式份，由监理机构填写。

承包人、监理机构、发包人各1份。

（监理【】变价签号）
合同名称：汤阴县2014年农村饮水安全工程项目建设监理合同编号：
说明：本表一式份，由监理机构填写。

各方签字后，监理机构、发包人各1份，承包人2份。

办理结算时使用。