1.出院计划目标：了解药物的作用和副作用及肢体的康复训练。

措施：1. 教育方法：用讲解、示教等方法实施健康教育。

2. 教育内容：与疾病康复及服药的相关知识，与疾病康复相关的注意点。

3. 教育对象：患者和家属，看护者。

2.合作性问题：导管相关性血流感染目标：患者不发生导管相关性血流感染措施：1.做好健康教育指导，告知患者及家属了解其导管的重要性，做好心理护理，让患者及家属了解并掌握静脉置管患者日常生活注意事项：如洗澡或擦身时注意对导管的保护，不要把导管淋湿或浸入水中。

换药的频率，感染的特殊体征，有异常情况及时与医生、护士联系。

2.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格遵守手卫生规范。

3.消毒范围应当符合置管要求，皮肤消毒待干后，再进行操作。

4.向患者及家属解释留置导管的目的和护理方法，使其认识到预防导管相关性血流感染的重要性。

5.每班要检查导管有无回血、导管的刻度，严格观察穿刺点处皮肤有无红肿热痛、有无浓性分泌物、体温变化，若发生上述情况，应及时报告医生，如怀疑患者发生导管相关感染，应遵医嘱及时拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养。

6.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管。

7.每班要检查导管有无回血、导管的刻度，严格观察穿刺点处皮肤有无红肿热痛、有无浓性分泌物、体温变化，若发生上述情况，应及时报告医生，如怀疑患者发生导管相关感染，应遵医嘱及时拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养。

8.严格保证输注液体的无菌，在输入血制品，脂肪乳剂后或停止输液时，应及时更换输液管路，并用生理盐水或稀肝素进行常规冲管，预防导管内血拴形成。

9.保持置管连接口的清洁，注射药物前，应用75%酒精或含碘消毒剂消毒，待干后方可注射药物。

如有血迹等污染时，应立即更换。

10.选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉，避开皮肤破损或感染的部位。

11.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料；对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布敷盖。

3.合作性问题：导尿管相关尿路感染目标：患者不发生导尿管相关尿路感染。

措施：1. 向患者及家属解释留置导尿的目的和护理方法，使其认识到预防泌尿道感染的重要性。

2. 注意个人卫生，保持尿道口、会阴部及皮肤清洁干燥，鼓励患者多饮水，每日1500—2500ml，以增加尿量，起到稀释尿液冲刷膀胱利于引流的作用，以大大减少了细菌进入尿道的机会。

但应少喝或不喝浓茶。

每次放尿前按摩下腹部或让患者翻身，使沉渣浮起，利于排尿，减少尿垢形成。

3.根据患者的年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。

成年男性宜选16F，女性宜选14F为宜，过细引流不畅，过粗易损伤尿道或造成感染。

4. 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

5. 熟练掌握导尿技术，预防机械性尿路损伤，操作时动作轻柔，准确了解男女患者的解剖特点，尽可能缩短操作时间，避免反复多次插入。

6. 操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的导尿管重新插入，以免感染。

7. 患者准备：患者导尿前要彻底的清洗会阴部，特别是大小便失禁患者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。

8. 保持会阴部清洁：日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

患者洗澡或擦身时应告知患者对导管的保护，不应把导管浸入水中。

9. 引流管放置妥当：集尿袋悬垂于床旁，导管的高度不应高于引流出口的水平，病人搬运或起床活动时应临时夹闭并用别针固定在裤子上。

导尿管长度要适宜，翻身活动或搬运病人时，防止导管脱出。

10. 保持尿液引流管通畅，避免受压、折叠、扭曲。

在引流过程中发生脱落，应更换脱落导管，并告知家属不得擅自打开管道接口。

11. 及时清空袋中尿液，并注意排放前后洗手。

注意观察尿液的量、性状、色泽，并按时做好记录，如有异常及时告知医生。

12. 平时不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。

13. 长期留置导尿管患者，应每4~6小时定时开放1次，刺激排尿反射，以恢复对排尿功能的控制。

14. 应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

15. 正确留取尿标本：出现尿路感染时，应先更换导尿管，并留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

16. 遵医嘱合理使用抗生素，尽可能在使用抗生素之前留取尿标本作培养和药敏试验。

17. 留置导尿管前，应做好对患者的评估，严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。

4.合作性问题：颅内压增高目标：颅内压增高时，能及时得以发现和处理。

措施：1.告知患者及家属颅内压增高时，如何采取防止脑疝、窒息、及其他意外的适当措施。

2.予患者床头抬高15°～30°的斜坡卧位，昏迷和呕吐病人取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，便于呼吸道分泌物排出，以防窒息；频繁呕吐时，告知患者及家属禁食和做好口腔护理的必要性。

3.适当地告知患者及家属保持安心静养的重要性，出现躁动不安时，切忌强制约束，要及时告知医护人员。

4.开通静脉通路，保持静脉输液管路通畅。

5.给予持续氧气吸入、必要时吸痰、清除口咽部分泌物。

6. 不能进食者，及时发现每日尿量异常情况，并控制输液速度，防止短时间内输入大量液体。

神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。

7. 密切监测颅内压增高的症状与体征：意识、瞳孔、头痛、呕吐、生命体征。

8.告知患者及家属有关并发脑疝时急救、手术前准备的情况。

9.告知患者及家属避免剧烈咳嗽和保持大便通畅的重要性，告诉患者不要用力排便，必要时用缓泻剂。

5.合作性问题：脑疝目标：能正确预防脑疝，脑疝发作时能够及时发现和处理。

1.患者出现呼吸、心跳停止时，立即采取气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。

2.头部放置冰帽或冰袋。

3.迅速建立静脉通路，遵医嘱给予脱水、降颅压药物，通常快速使用20%甘露醇125-250ml静滴，必要时给予肾上腺皮质激素。

4.告知家属保持呼吸道通畅的重要性，预防压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症的方法，同时生活护理的必要性。

5.告知家属必要时送ICU进一步治疗。

6.脑疝发生时立即通知医生处理，床头抬高15-30°，置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。

7.告知家属必要时做好脑室引流及手术准备，理发、备血、送手术室等准备工作。

8.告知并劝慰家属要保持镇静，知晓疾病的严重性。

9.迅速给予高流量氧气吸入，备好吸引器、吸痰盘，及时清除呕吐物及痰液，同时给予心电监护、血氧饱和度监护。

10.采取监测措施严密观察患者意识、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，注意脑疝的先兆症状，出现异常时及时报告医生处理。

11.密切病情监测：意识、瞳孔、生命体征、伴随症状等。

6.急性意识障碍目标：患者未出现意外。

1.促进安全：专人陪护，防止坠床、跌倒或走失。

烦躁不安者加床栏，适当进行肢体约束。

定时观察肢体末端的血供。

2.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物或吸痰，遵医嘱选择合适的氧疗。

3.遵医嘱脱水、降颅压、抗感染等治疗。

观察药物疗效及不良反应。

4.保持合适的体温：遵医嘱积极进行脑复苏治疗。

5.评估意识障碍的类型和程度（GCS评分）、生命体征、有无伴随神经系统症状（观察瞳孔的大小和对光反应、眼球的位置、肢体的肌力、病理征等）。

6.确保身体的舒适，维持基本健康需求（如营养、排泄、洗浴、梳洗、卫生、清洁、安全）。

7.急性疼痛目标：通过实施有效的令人满意的缓解措施（特定的）后，个体疼痛缓解。

1.一般护理措施：表达接受个体对疼痛的反应。

讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因（如：疲劳使疼痛加重或注意力分散使疼痛减轻）。

给个体提供白天休息的机会及夜晚干扰的睡眠时间（当疼痛减轻时一定要休息）。

为个体提供机会谈论其恐惧、愤怒以及个人的失望感；承认现实中存在的困难。

放松与个体和家庭成员讨论分散注意力疗法和其他解除疼痛的疗法。

提供最佳的能缓解疼痛的止痛药。

使用止痛药（静推15分钟；肌注30分钟；口服60分钟）后评估效果。

评估疼痛的性质、程度、时间发作规律、伴随症状及诱发因素，减少知识缺乏。

教授在急性疼痛发作时分散注意力的简便方法（计数图画上的东西；数房间里的任何东西如：壁纸的图案；默念数字；有节律的呼吸；听音乐并在疼痛加重时增大音量）。

2.通过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促进放松。

3.教授一种特殊的放松策略（如：缓慢有节律的呼吸或深呼吸，握紧拳头或打哈欠等）。

8.躯体移动障碍目标：患者卧床期间生活需要能够得到满足。

措施：1.预防不能活动的肢体的并发症的护理措施。

被动进行不能活动的肢体的全关节运动或主动肌肉的舒缩运动。

鼓励患者与他人交流自己对活动受限的感受和恐惧，倾听患者的不适主诉。

帮助患者变换身体姿势，q1～2h翻身（腰椎骨折坚持轴线翻身），观察皮肤情况。

2.尽可能的鼓励患者使用患肢：鼓励患者使用患肢进行自我照顾活动，指导用健侧上肢去锻炼患肢。

3. 教给患者安全方面的注意事项：保护那些对过冷、过热、感觉降低的皮肤区域。

4. 在移动患者时保证患者的安全。

5. 卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便和个人卫生等活动。

6. .维持正常的功能位，防止并发症（手、足、腕关节和肘关节置于自然功能位）。

7.提供循序渐进的活动8. 评估病人的躯体活动能力。

9.有便秘的危险目标：个体自述能够持续满意地每1-3天排一次大便，粪便柔软成形。

措施：1. 讲解膳食平衡的重要性。

2. 确定一个有规律的排便时间。

3. 遵医嘱应用缓泻剂。

4. 鼓励每日至少摄入2L液体（8-10杯水）（禁忌症除外）。

5. 如果出现粪便秘结，经肛门注入温矿物油，保留20-30min，然后戴上润滑好的手套，捏碎硬结的粪便并取出碎块。

6. 指导排便时轻柔按摩下腹的方法。

7. 建议早餐前30min喝一杯温水，这可以刺激排便。

10.有皮肤完整性受损的危险目标：皮肤完整，没有压疮。

措施：1. 增加蛋白质和碳水化合物的摄入量，以维持正氮平衡。

2. 鼓励进行关节活动锻炼和负重活动。

3. 确定排空膀胱的时间表，个体有意识障碍，确定排便失禁是哪一种型态，在排便失禁之前采取措施。

4. 维持足够的液体摄入以保持体内充足的水分，每天大约2500ml，除禁忌证外；检查口腔黏膜的湿度情况，并检测尿液，特别是尿比重。

5. 评估病人皮肤状况。

6. 解释与年龄有关的高危因素（皮下脂肪减少、皮肤干燥、弹性降低、皮肤愈合速度减慢、皮肤强度降低、缺乏蛋白质、维生素和矿物质、不能活动、大小便失禁等）。

7. 保持床铺平整，以减少剪切力。

.使用压力缓解工具，如气垫床等。

8. 促进局部血液循环，可温水擦浴，可用热毛巾按摩受压部位。