鉴别诊断一、渗出液 Nhomakorabea2、结核性胸膜炎：多见于青壮年，并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等
结核中毒症状，胸水检查以淋巴为主，蛋白质多大于40g/L，ADA增高， 沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，胸膜活检阳性率到60%-80%，PPD皮试 强阳性。
该患者中年男性，伴发热、干咳，待行胸腔穿刺并完善相关检查明确。
呼吸内科教学查房
现病史
患者自诉1周前于受凉后出现咳嗽、发热症状，自觉咳嗽逐日加重，坐 立位明显？，无时间规律，与接触冷空气、粉尘、油烟等刺激性气味无关， 自觉发热（未测体温），发热以下午及夜间明显，无咳嗽，咯血，胸痛， 呼吸困难症状，不伴有寒战、盗汗，无心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻、 恶心、呕吐、尿频、尿急、乏力。自行口服头孢类抗生素级感冒药物治疗， 咳嗽、发热症状改善不满意。患者于2天前就诊于中宁县中医医院门诊行B 超胸水定位（2016-9-21）提示右侧胸腔可见片状液性暗区，深18.8cm。腹 部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化。建议就诊上级医院就诊。患者 遂就诊我院门诊完善胸部CT（2016-9-22）提示右肺渗出，右侧胸腔积液并 右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？门诊以“右侧胸腔积 液性质待定”收住我科。病程中，患者神清，精神可，饮食、睡眠可，大 小便通畅，近期体重无明显变化。
延展问题
咳嗽的诊断与治疗
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
该患者中年男性，待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。
需要讨论的问题
• 1、胸水的病因分类 • 2、渗出液与漏出液的区分要点 • 3、良性和恶性胸水的鉴别
胸水的病因分类
胸水的病因及发病机制 胸膜毛细血管内静水压升高 胸膜通透性增加 临床常见疾病 充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞 胸膜炎（结核、肺炎）、风湿性疾病（系统性红斑狼疮、 类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺 梗死、膈下炎症
鉴别诊断
一、渗出液
1、类肺炎性胸腔积液：患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，白细
胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支 气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，胸水呈草绿色甚 或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主。
该患者间断咳嗽伴发热，进一步完善检查明确。
• 4、辅助检查：中宁县中医医院门诊行B超胸水定位（2016-9-21）提示右
既往史
发现血压升高3年，血压最高140/100mmHg,未于口服药物；20年前确 诊肝包虫，于当地医院治疗；否认冠心病、糖尿病。
初步诊断
• 1、右侧胸腔积液性质待定：结核？ • 2、肺部感染 • 3、高血压病（2级） • 4、肝包虫病
细胞数<100*106 /L（以淋巴细胞和间 白细胞>500*106 /L 皮细胞为主）
胸水蛋白/血清蛋白 胸水LDH/血清LDH
<0.5 <0.6
>0.5 >0.6
良性和恶性胸水的鉴别
良性胸水 胸水LDH(U/L) 腺苷脱氨酶ADA（U/L） >200 >45 <20
恶性胸水 >500 <45 >20(伴血CEA增高）
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水 肿 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍
损伤
医源性
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等产生的血胸、脓 胸、乳糜胸
渗出液与漏出液的区分要点
漏出性胸水 原因 外观 比重 Rivalta试验 蛋白定性（定量） 葡萄糖定量 细胞计数 液体漏出所致 透明清亮，静置后不凝固 <1.018 阴性 阴性（<30g/L） 与血糖相近 渗出性胸水 炎症所致液体渗出 草黄色，稍浑浊，易于凝固 >1.018 阳性 阳性（>30g/L） 低于血糖水平
• 1、患者中年男性，45岁。 • 2.、主因：“间断咳嗽伴发热1周” • 3、现病史：1周前受凉后出现主诉症状，进行性加重，服用头孢类抗生
素及感冒药治疗效果不佳。
病例特点
•
3、入院查体：左肺叩诊清音，右肺卧位时前胸部叩诊呈清音，右侧肩 胛下角线第七肋间以下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰。 侧胸腔可见片状液性暗区，深18.8cm。腹部彩超提示肝内高回声，考虑 肝包虫钙化，我院胸部CT（2016-9-22）提示右肺渗出，右侧胸腔积液并 右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？
该患者中年男性，待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。
鉴别诊断
一、漏出液
• 常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，
强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征 胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有 全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。 如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。
鉴别诊断
一、渗出液
3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液：常有肺癌，淋巴瘤直接侵犯或转移至
胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年 人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增 长迅速，CEA>20ng/L，LDH>500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸 部影像学，纤维支气管镜及胸腔镜等活检，有助于进一步诊断和鉴别。疑 为其他器官肿瘤需进行相应检查。