2、护理人力资源管理
③对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。 有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评 档案，收集护士学历、执业证书、培训证明、继 续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。 抽查相关证明文件和证书。1人次不符合岗位要求 扣0.5分。
④加强重点专科如ICU、CCU岗位护士的专科培训。 随机抽查。1人次不合格不得分
评价要素
６、保证对危重症患者的护理质量(10分) ７、制定并实施护理差错报告和管理制度
(9分) ８、手术室管理(13分) 9、供应室的管理(12分) 10、护理科研管理 (2分)
1、健全护理管理组织体系
⑴护理管理组织体系完善
分值：3分 评价内容与方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系 情况。①副院长以上分管护理工作。实行 院长领导下的护理部主任负责制。②护理 管理体制：护理部—科护士长—病区护士 长负责制（三级医院）， 护理部——病区 护士长负责制（二级医院）。 扣分标准：一项不达标扣1分。
３、健全护理工作制度、岗位职责 和规程
⑶各护理岗位护士明确岗位职责和工作 标准 分值：2分 评价内容与方法：现场抽查。 扣分标准：1人次回答不全扣0.5分
４、制定并落实护理质量考核标准、 考核办法和持续改进方案
⑴落实基础护理质量评价标准 分值：2分 评价内容与方法：①查阅资料。②基础
护理合格率≥90%，查看记录。 扣分标准：无标准扣1分。基础护理合
2、护理人力资源管理
⑶有紧急状态下护理人力资源调配方案 分值： 2分 评价内容与方法： 查资料。 扣分标准： 无预案扣2分。
2、护理人力资源管理
⑷有各级各类护士在职培训计划 分值：2分 评价内容与方法： 有护士培训计划与实施记录。院内年培训
率达100%，院外培训率≥15%，。查有关资 料 。无培训计划扣1分；1项培训率不达标 扣0.5。
分值：5分
３、健全护理工作制度、岗位职责 和规程
⑴有健全的护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等文件或手册，并保证实 施
分值：3分
评价内容与方法：随机抽查有关资料，查 阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、 操作规程等文件或手册。缺一项扣1分
３、健全护理工作制度、岗位职责 和规程
⑵护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、 护理常规、操作规程 分值：3分 评价内容与方法： 现场考核。基础护理合格率≥90％；危 重患者护理合格率≥９０％1人次回答不全 扣0.5分； 1人次操作不合格扣1分。
1、健全护理管理组织体系
⑵护理管理部门实行目标管理责任制，职责 明确
分值：4分 评价内容与方法： ①护理部实行目标管理责任制： 护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度 工作总结。缺1项扣1分 ②结合管理体制，落实护理部—科护士长—病区 护士长负责制（三级医院）、护理部——病区护 士长负责制（二级医院）考核制度，明确责任分 工。分工不明确扣1分。 ③护理部有工作评价制度与程序等文件，有督查 记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。无记 录不得分，不完善扣1分。
2、护理人力资源管理
⑵病区护理人员配置符合标准 分值：2分
评价内容与方法： 病房护士与床位比至少0.6:1，重点科室 0.6-0.8：1，重症监护室护士与床位比 2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术 人员的50％。①查阅医院人事资料，核实 护士数量与床位比。不达标不得分②随机 抽查病区护理人员配置。1项不符合要求扣 1分。
②质量控制小组有具体监管制度，有专（兼 备、）职人员开展质控工作。随机抽查2个病区 相关资料。无制度、未开展工作扣0.5分。无质 控记录扣1分。
2、护理人力资源管理
⑴根据医院等级与功能合理配置护理人员 分值：4分
评价内容与方法： ①落实《护士管理办法》等规定，严格护士执业 准入管理。全部护士持有“护士执业证书”并注 册，不得聘用无证护士上岗；护理人员梯队与结 构合理，能满足质量保证。发现1人次无证上岗不 得分，人员配置不合理酌情扣分 ②制定特殊护理岗位（如：急诊科、ICU等）人 员准入制度。无制度扣1分
分值：2分
评价内容与方法：
①按照《病历书写基本规范（试行）》和 山东省《护理文书书写基本要求及格式 （试行）》要求，书写护理病历。一处不 合格扣1分
②护理部至少每季度组织一次质量评审。 查资料。酌情扣分。
４、制定并落实护理质量考核标准、 考核办法和持续改进方案
（５）有重点护理环节的管理、应急预案与 处理程序
（３）建立质量可追溯的机制，定期与不定 期对护理质量标准进行效果评价，并体现 在持续改进的过程中
分值：3分
评价内容与方法：有质量标准评价机制。 每月对护理质量有检查、有分析、有评价、 有改进措施与记录。查资料及工作记录。 缺1项扣1.5分。
４、制定并落实护理质量考核标准、 考核办法和持续改进方案
（４）按照《病历书写基本规范（试行）》 进行护理文件书写，有定期的质量评价
格率 每下降1%扣1分。
４、制定并落实护理质量考核标准、 考核办法和持续改进方案
⑵实施专科护理质量标准
分值：2分
评价内容与方法：护士掌握专科疾病护理 常规，根据病情护理措施到位，能处理专 科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室, 现场考核专科护理落实情况。1项不符合要 求扣1分。
４、制定并落实护理质量考核标准、 考核办法和持续改进方案
护理质量与安全管理
山东大学齐鲁医院 杨敏
评价要素
１、健全护理管理组织体系(10分) ２、护理人力资源管理 (10分) ３、健全护理工作制度、岗位职责和规程。
(8分) ４、制定并落实护理质量考核标准、考核
办法和持续改进方案。 (13分) ５、为患者提供基础护理服务和护理专业
技术服务 (13分)
1、健全护理管理组织体系
⑶设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。 分值：3分 评价内容与方法： ①设立以医疗副院长领导下的护理部主任为组
长的护理质量管理委员会，护理单元有以科护士 长、护士长为组长的三级或二级护理质量控制小 组。无质量管理组织不得分；有组织未履行质控 职责扣0.5分；科室无质量控制小组扣0.5分；