医疗质量安全督导检查院感应知应会知识1.什么是医院内感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

2.什么是医院感染暴发?是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

3.医院发生疑似医院感染或者医院感染暴发时处置原则？（1）及时采取有效处理措施，控制和治疗感染源。

（2）切断传播途径。

（3）对已感人群实施保护性隔离。

（4）及时开展现场流行病学调查，环境卫生学检测以及有关的标本采集，病原学检查等工作，积极查找原因。

（5）调查处置结束后，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。

4.洗手的值征（或问什么情况下要洗手（2前3后））两前：接触患者前；清洁无菌操作前；三后：接触患者后; 接触患者周围环境及物品后；接触患者血液、体液及分泌物后。

5.何谓医务人员的职业暴露？职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病，乙型肝炎，丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液，体液污染李皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液，体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

6.职业暴露后的处置报告流程？职业暴露发生后→局部处理→填写职业暴露登记表→报院感办→预防保健科→检查相应的抗原和抗体→注射疫苗→定期追踪随访7.发生锐器伤后处理措施？锐器伤后伤口紧急处理：（1）应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液（2）立即用流动水何肥皂液进行冲洗：（3）禁止进行伤口的局部挤压：（4）碘伏或酒精消毒伤口。

8.依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为那几类？容器要求？医疗废物分五类：感染性废物，病理性废物，损伤性废物，药物性废物，化学性废物。

容器标签要求：感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废弃物应置防渗漏，耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。

9.多重耐药医院感染的预防和控制措施？（1）实施接触隔离：（2）遵守无菌技术操作规程：（3）加强医院环境卫生管理（4）加强抗菌药物合理使用管理（5）严格遵循手卫生规范（6）严格实施消毒隔离措施（7）加强医疗废物管理（8）做好培训宣教10.何谓标准预防？标准预防包括哪些关键措施？针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套，隔离衣，口罩和护目镜或防护面罩以及安全注射。

也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）非完整皮肤和黏膜均可能含有感染。

关键措施：（1）遵守手卫生规范。

（2）血液体液可能污染面部时，要戴防护眼镜或防护面罩。

（3）血液体液可能污染皮肤或衣服时，要穿戴防护服。

（4）每一个都要遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。

（5）收治患者时要根据感染源的可能传播途径，采取相应隔离措施。

（6）仪器/设施和环境怀疑被具感染性的体液污染后应清洁消毒。

（7）收集患者使用过的织物时应避免抖动，以防污染空气，环境表面和人。

（8）遵守安全注射的原则。

（9）进行侵入性操作时应戴外科口罩。

标准预防是指认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。

1、隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性需要隔离。

2、防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。

3、隔离措施：根据传播途径采取空气隔离（黄色）、飞沫隔离（粉红色）、接触隔离（蓝色），是预防医院感染成功而有效的措施4、其重点是洗手和洗手的时机。

5、对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。

1、病人的隔离 (1)病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。

(2)限制病人的活动范围。

(3)减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。

接触隔离：(1)进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。

(2)离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。

(3)进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。

(4)隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。

空气隔离-- 空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒(粒径小于5um)一气溶胶来传播的方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。

因此，病人所处的环境需要屏蔽，可使用单人房间、专门的空气处理系统和通风设备防止空气传播。

二、医务人员手卫生基本原则（全体医务人员必须掌握）1.手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2.洗手医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3.卫生手消毒医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4.外科手消毒外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

5.哪些环节需要洗手？1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(液)和流动水洗手。

2)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

3）在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：A 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

B接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

C 穿脱隔离衣前后，摘手套后。

D 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

E 接触患者周围环境及物品后。

F 处理药物或配餐前。

6.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

7．医务人员洗手方法，见医院六步洗手图（要看实际操作）8.手消毒效果应达到如下相应要求:1)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

2)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

三、重点科室相关内容1.肾内科血透室：询问长期血透病人分区域透析情况，提问护士长有无复用使用器材，阳性患者透析医院感染预防措施，医院感染管理制度、消毒隔离制度落实情况。

2.胃、肠镜室：提问工作人员①清洗镜子的步骤；②戊二醛浓度及更换时间；③酶洗液应放置在第几个水槽；④如何定期采样，包括那些内容；⑤肠镜的消毒时间。

查看酶洗液的用量情况及每天第一个病人镜子消毒时间及最后一个病人终末消毒的时间。

3.纤支镜室：提问工作人员①关于内镜管理的追溯制度，病人做纤支镜检查后如果感染了结核，如何追溯。

②提问戊二醛消毒内镜的时间。

4.供应室：查看打包间并询问护士长质量检查使用光源放大镜情况，检查各种包各一个，有没有异常。

提问工作人员①脉动预真空高压灭菌锅每天做空锅B-D实验的目的。

②清洗器械被锐器划伤该怎么处理。

5.传染病疫情管理：抽考传染病分类有甲、乙、丙类传染病，甲乙类传染病有哪些？及按甲类传染病管理的乙类传染病应急处置预案和相关制度、措施和流程情况。

6.手术室：(1)检查骨科手术器械包一个， (2)查看厂家许可证，卫生许可批件等。

（3）提问医生关于I类切口围手术期合理使用抗生素的时间。

（4）询问护士关于HIV职业暴露处理流程。

（5）遇到气性坏疽病人处理程序，过氧乙酸使用注意事项。

7.ICU：查看医院感染管理学习培训情况、多重耐药菌监控及相关工作反馈记录和院感制度、措施执行情况等。

提问医生护士：关于呼吸道相关肺炎的预防措施；导尿管相关尿路感染控制措施；多重耐药菌名称；对多重耐药菌感染病人的护理，护士如何操作；特殊病原体的医院感染暴发；洗手和手消毒应在什么情况下进行等。

8.口腔科门诊：建议加强器械的清洗消毒管理，注意护目镜的使用和消毒，要完善各种消毒监测的记录。

四、医疗垃圾分类及处理（全体医务人员必须掌握）（一）感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品（棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种敷料、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品等）、各种废弃的医学标本、血液、血清等。

处理方法：（1）以上废物产生后放入有明显标识的医用垃圾袋内，由专人定时、定路线用防渗漏、防遗撒的专用垃圾桶收集到医院医疗垃圾中转站，再由本市特种垃圾处理场清运焚烧处理。

（2）各种病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或其它消毒方法消毒后按感染性废物处理。

（3）隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封后按感染性废物处理。

（二）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医学锐器，包括医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿及一次性使用空针、输液器、输血器的针头部分等。

处理方法：产生后立即放入防刺、防渗漏的硬质容器中。

由专人定时收集于医院医疗垃圾中转站，后由本市特种垃圾处理场清运焚烧处理。

（三）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体等，包括手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官、医学实验动物的组织、尸体、病理切片后的人体组织、病理腊片等。

处理方法：小件病理性废物按感染性废物处理，较大或大件的送医院统一处理或送市殡仪馆焚烧。

（四）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的药品包括抗生素、非处方类药品、细胞毒性药物、遗传毒性药物、疫苗、血液制品等。

处理方法：由药剂科设专人管理，存入不合格药品区，及时上报药品管理部门，并按药品监督管理部门的意见处理，处理过程应有详细记录。

（五）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，包括医学音像室、实验室废弃的化学试剂等。

处理方法：用专用贮存桶贮存到一定量后交由市环保局指定的专门机构处理。

放射性医疗废物均应放置10个半衰期后再按以上办法分别处理。

注：使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物。

五、HIV职业暴露处理流程（全体医务人员必须掌握）工作中职业暴露后现场急救处理非常重要，若黏膜暴露用生理盐水或清水反复冲洗干净；皮肤意外接触到血液等污染物，应立即以肥皂和清水冲洗；若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压，再用肥皂液和流动水进行冲洗，用75%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口、戴手套。