甲方：（村民委员会）

乙方：（五保供养对象）

根据中华人民共和国颁布的《农村五保供养工作条例》、《中华人民共和国继承法》及最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国继承法》若干问题的意见规定，甲方对五保供养对象在吃、穿、住、医、葬方面给予生活照顾和物质帮助，为明确双方的权利、义务，经双方协商，订立如下协议：

一、供养内容

1、甲方按月供给乙方生活费，生活费标准按照顺德区政府当年度公布的当地村民的平均生活水平执行。

2、甲方为乙方提供符合基本居住条件的住房。（如对象没有住房则订立该条款，有则不需要）

3、甲方为乙方购买住院医疗保险。

4、甲方对乙方的门诊开支给予适当补助，门诊次数较多或金额较大的，就诊时应经甲方同意，否则不给予补助。

5、甲方在乙方死亡时负责为乙方妥善办理丧葬事宜。

6、甲方保证乙方接受九年义务教育。（如乙方是未成年人则订立该条款，否则不需要）

二、供养时间、形式

从年月日开始，采取在家分散供养的形式，由甲方提供照料。

三、乙方财产的处理

1、乙方在申请入五保供养前，应将自有的财产情况向甲方如实申报，订立本协议后，乙方应将其财产交由甲方代管；

2、乙方的股份分红、土地补偿款或其他形式的收益，由甲方进行代管，乙方不得擅自处理。

3、协议签订后，如无特殊原因（除孤儿到未成年解除五保供养协议外）双方不得随意解除协议，

如乙方要求解除协议或乙方擅自以转移、转让、抵押或其他形式处理其所有的财产，本协议终止，乙方需偿还甲方已支付的供养费用。

4、在乙方死亡后，乙方所有的财产（包括申报的财产及新增的财产）归甲方所有。

四、其他事项

1、乙方在供养期间发生违法犯罪行为并以查实的，本协议自行终止，甲方不再承担供养义务，乙方必须偿还甲方已支付的供养费用。

2、乙方入保时是未成年人，除残疾人外，到其年满周岁时（最迟可延至其完成普通高中学业），本协议自行终止。

五、本协议一式份，双方签名、盖章生效。

甲方（盖章）乙方：

日期：日期：