能够主动配合治疗。（2017.8.10 13:00）
护理问题 3
118医院外一科
1 护理问题: 营养失调（低于机体需要量）-与疾病消耗、禁食、胃肠
减压、腹腔引流等有关（2017.8.3 13:00）
2 护理措施：
（1）准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。
（2）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液
118医院外一科
1 护理问题: 焦虑-于担心疾病、手术愈后有关（2017.8.3 13:00） 2 护理措施：
（1）评估病人焦虑的原因。 （2）责任护士经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的
问题，适当地向患者及家属介绍相关疾病知识，从而减轻的患 者的焦虑。
3 效果评价：现患者精神状态良好，与患者交谈时，患者面带微笑，
胃管通常在术后肠鸣音恢复，肛门
6
排气后可拔除
3
维持有效负压，按时冲洗胃
管，以保持管腔通畅
置管时间：2017.8.3-2017.8.8
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定时更换引流袋，以每周更换1
1
次为宜，更换时要求严格执行无
4
菌操作原则
拔管24h内应指导患者健侧卧位，
腹腔
引流
2
管
注意观察敷料是否清洁、干燥，
观察局部有无渗出、出血、血肿
（2017.8.3 13:00）
118医院外一科
2.各引流管的护理及拔管？
观察胃液颜色、性质和量，并记
录，引流装置每日应更换一次
4
118医院外一科
期间应禁食、禁饮，补液，加强
1
营养，维持水、电解质的平衡
加强口腔护理：预防口腔感染和呼
吸道感染
5
胃肠 减压
管
2
胃管固定要牢固，防止移位
或脱出
观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，
常规 检查
胸部CT：右上肺小结节；腹部B超：肝囊肿、胆总管上段结石伴扩 张、肝左、右叶胆管扩张；
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Part 03
治疗护理经过
治疗护理经过
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入科护理 术前护理 手术
术后护理
A
B
C
D
入科护理
118医院外一科
A 生命体征监测、护理评估、介绍环境
B 患者有疼痛，疼痛评分并护理
Part 02
118医院外一科
患者基本情况
一般资料
118医院外一科
1 LOREM
戴某某，女，86岁，住院号：198676，入院时间：2017.7.31
2 LOREM
诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2.梗阻性黄疸
3.胆汁淤积性肝病
4.慢性胃炎
5.胆囊切除术后
6.肺部结节
7.“高血压病”明确，无需鉴别
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术后护理
护理情况
A
术后一般常规护理
B 术后护理问题、护理措施 及效果评价
C 术后各引流管的护理及拔管
D
术后潜在并发症的预防及护理
118医院外一科
118医院外一科
1.护理问题、护理措施及效果评价？
护理问题 1
118医院外一科
1 护理问题: 与手术切口有关（2017.8.3 13:00） 2 护理措施：
（1）根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，病人能够认识 疼痛的原因。
（2）术后我们为患者取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。 （3）数字结合脸谱法疼痛尺使用方法评估患者的疼痛评分，必要时
肌注解痉镇痛药，减轻疼痛。
3 效果评价：患者疼痛逐日减轻至无痛。（2017.8.31 10:00）
护理问题 2
1
留置
2
导尿
管
3
置管时间： 2017.8.3-2017.8.17
4
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Quincke三联征：右上腹痛、上消化道出血、黄疸 固定稳妥，防止打折受压
每日至少给予2次会阴护理
密切观察尿液量、色、性质
采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。
T 管护 理要点
118医院外一科
向患者及家属宣教T管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，
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术前护理
31 床戴某某术后计划单 一、活动计划
1、手术当天全麻清醒后，取半坐卧位，以卧床休息为主，可活动四肢。 2、术后第 1 天：（1）半卧位休息，避免长时间不动，四肢开始功能锻炼， 预防深静脉血栓形成；（2）酌情在床上抬臀运动（50 个左右），可促进胃肠道 蠕动， 防止肠粘连发 生，预防因长 时间卧床而 发生压疮，抬 臀运动需分次 进 行，以不劳累为原则；（3）鼓励有效咳嗽，护士协助翻身、拍背 2h/次，促进 痰液排 出，预防肺部 感染，鼓励患 者主动咳嗽 ，锻炼肺功能 ，咳嗽是注意 保 护伤口；（4 ）间断 夹闭尿管，锻 炼膀胱功能的 恢复（当患者 有尿意的时候 放 开尿管 5-10min 后再夹闭，放完一次尿后及时将尿液倒掉并记量）。 3、术后第 2 天：（1）四肢功能锻炼；（2）酌情在床上抬臀运动（50-80 个左右）；（3）其余练习同术后第一天。 4、术后 3-6 天：（1）酌情在床上抬臀运动（80-100 个左右）；（2）可取 半坐卧 位予坐位交替 进行；（3）鼓励 患者进行日常 活动的锻炼， 如漱口、刷 牙等，护士和家属协助完成；（4）其余练习同术后第一天。 5、术后 7 天后，患者可适当下床活动，下床前，现在床边坐起 5min，无 不适症 状方可下床， 由于患者为高 龄患者，要 有旁人搀扶行 走，以后每天 可 户外活动 2-3 次，每次 20-30min,以不劳累为宜。 二、术后饮食 总原则 ：优质高蛋白 、高热量、 高维生素、 低脂肪、易消 化的食物， 及 辛辣饮食。 1、禁食水至肛门排气，具体看医嘱。 2、肛门排气后报告医生，尽快拔除胃管。 3、拔管后，进食 1-2 天清流质饮食；2 天后改流质；4 天后（通便后） 可进半流质；1 周后无腹胀、呕吐等不适，可进普食。 注：具体护理根据 医嘱、病情变化会有所改变
入院后检查结果
118医院外一科
入科 查体
T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76mmHg； 神志清，精神软；一般情况无殊
专科 查体
皮肤、巩膜轻度黄染；腹部平坦，右中上腹见一长约8cm陈旧性手术 疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠形，右上腹及剑突下方压痛明 显，反跳痛（+），局部伴肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征（+/-）， 肝区叩击痛（+），两肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4 次/分。
一般资料
118医院外一科
3 LOREM
“高血压病”病史多年，不规律口服药物，具体不详。于10年 前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，术后病情恢复可。4月前 无明显诱因下出现右上腹及剑突下疼痛，至我院查PET-CT。
4 LOREM
14小时前无明显诱因下再次出上腹疼痛不适，以右上腹为甚 ，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，较难忍受，为求进一步诊治 ，复诊我院，门诊拟“胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸、 肺部结节、慢性胃炎”收入科。
1
妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管
脱落。
保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高
2
度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，
术后24小时每30min挤压引流管一次，以后每1-2小时挤压
一次。
置管时间：
2017.8.3-2017.8.31
3
每周更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染。
5
等，发现异常及时报告医生进行
3
处置
置管时间：2017.8.3-2017.8.8
引流管应做好标识，注明引流 管的名称和放置时间
保持引流管通畅，观察引流液 的颜色、性质、量，强调每次 观察时都需挤捏引流管
确保引流管固定有效，将引流 管用安全白夹固定于床旁，活 动时避免牵拉、折叠，引流袋 高度不超过引流口处，防止逆 行感染
118医院外一科
手术
患者于8-3上午09:00-10:40在连续 硬膜外加全麻下行“剖腹探查、肠粘连 松解、胆总管切开取石、T管引流术”， 手术过程顺利，术中带回深静脉置管、 胃肠减压管、硬膜外镇痛泵、T管、腹 腔引流管、留置导尿管各一根，术后予 一级护理，心电监护，禁食饮，2L/min 鼻导管持续吸氧，记24H出入量。
入院后检查结果
118医院外一科
异常化 验指标
白细胞12.31×109/L、中性粒细胞百分比77.0%、血小板344.0×109/L CRP：73.5mg/L、；谷丙转氨酶124.9IU/L、谷草转氨酶140.1IU/L、 碱性磷酸酶510.8IU/L、总胆汁酸321.5umol/L；尿胆红素1+、尿蛋白 2+、尿胆元2+、尿潜血1+，余项无殊；
体性质调节滴数。
（3）禁食期间采用肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。
（4）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。
3 效果评价：患者Leabharlann 复正常饮食，各项检验指标趋于正常。
（2017.8.15 13:00）
护理问题 4
118医院外一科
1 护理问题: 语言沟通障碍—与缺乏知识，高龄有关
T 管护 理要点
118医院外一科
观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，
呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1-2天，颜
4
色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后24小
时引流量约300-500ml，恢复饮食后，逐渐减少至每日约
200ml。
若T管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减
退、引流量逐渐减少至每日200-300ml ，术后10-14天，
5