一、违章操作造成严重后果或者有2次以上违章行为；
二、有安全生产违法行为，并给予行政处罚的；
三、拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的；
四、对发生生产安全事故负有责任的。
承诺人：
年 月 日
个 人 声 明
个人声明：本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
见
审查人（签字）：（单位盖章）
年月日
发证时间
IC卡证编号
个 人 声 明
个人声明：本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
本人签字：
无违章作业情况承诺书
本人承诺：自_____年_____月至_____年_____月，从事_____________作业工作。工作期间无下列情形：
特种作业操作资格证申请表
申请类别：
首次□
复审□
换证□
姓名
性别
民族
2寸白底彩照
出生
年月
身体
状况
文化
程度
申请作
业类别
准操作
பைடு நூலகம்项目
职称
单位或住址
邮编
联系
方式
身份证号码
首次领证时间
原证编号
培
训
单
位
意
见
负责人（签字）：（单位盖章）
年月日
考
核
单
位
意
见
理论成绩
实际操作成绩
负责人（签字）：（单位盖章）
年月日
发
证
单
位
意
本人签字：
年 月 日