2015年东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划根据《山东省基本公共卫生服务项目实施方案》慢性病防治规划方案和要求，结合本辖区实际情况，在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时，制定2015年我中心慢性病管理工作计划：
一、工作目标
1、逐步建立慢性病基础信息，及时对慢性病基础资料进行整理、更新。

2、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理 并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、以城市社区和农村基层卫生服务机构为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立我中心慢性病管理、评价体系。

个体化治疗提供技术支持，城市社区和农村基层卫生服务机构随访管理高血压、糖尿病管理的模式和机制。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识。

控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、实施计划
积极开展慢性非传染性疾病综合防治工作,按照《国家基本公共卫生服务规范》中高血压、糖尿病患者管理规范要求,对35岁及以上居民开展高血压、2型糖尿病筛查,为35岁及以上居民首诊测血压 筛查高危人群,建议高危人群每半年至少测血压一次、每年至少测空腹血糖一次和餐后两小时血糖一次,并接受医务人员的生活方式指导。

发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理,评估是否存在危急症状,根据评估结果进行分类干预,如:定期的随访、每年至少1次较全面的健康检查。

三、培训
定期对社区有关慢病专业人员和社区卫生服务站医生进行业务培训和技术指导，以提高对高血压、糖尿病等慢性病的管理质量。

东城社区卫生服务中心
二〇一五年一月五日。