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不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析模板
姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间:2012年12月5日
参加人员:
讨论内容:职业暴露
护士姓名
董春梅、王书梅
性别
女、女
年龄
24、25
职称
护士、护士
发生时间
2012年12月3日02:00
患者姓名
金石勇
性别
男
年龄
40
诊断
发热原因待查
阳性体征
HIV阳性暴露损伤部位:源自手部事件主要表现:
皮肤损伤
事件经过:
患者于2012年12月2日10:30分由120急诊送入,入院时患者高热39.1℃,患者隐瞒艾滋病感染病史,当班护士董春梅、王书梅在对病人进行护理时未戴手套,特别是对病人进行冰袋物理降温、护理体检时未戴手套,次日患者家属向主管医生告知HIV阳性结果。
一、科室讨论及对事件的分析
二、总结:
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则,戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护,防止感染。
4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室。