医疗纠纷（医患沟通）案例分析
池州市人民医院 医务科 汪浩文
拿什么来拯救你，医患关系?

据资料报道，中华医院管理学会曾对全国 326所医院进 行了问卷调查。调查结果显示： 医疗纠纷发生率高达98.4%。发生了医疗纠纷后， 73.5%的病人及家属曾发生扰乱医院秩序的过激行为，


医患纠纷深层次原因

制度方面 1.我国卫生投入不足 2.卫生资源分配不公 3. 以药养医的机制没有改变 监管方面 1.政府监管不到位。 2. 行业管理制度形同虚设。 3. 医疗机构内部管理制度执行难到位。

尽快,耐心,详细,通俗告知如下问题: 1.是什麽病 2.要花多少钱 3.要住多长时间 4.有何危险或风险 5.可否治好

中国医患关系现状
医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化， 变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。

医生害怕病人挑刺找茬 病人则更害怕医生不负责任 医患关系紧张，最直接的后果的确需要患者付出更大的代 价。但患者在受到伤害的同时，不可避免地也让“医”这 方受到了伤害。而且这种伤害已经表现得越来越明显。社 会对医务人员不信任日益增加，甚至出现丑化医务人员和 患者打骂医务工作者的现象。而且医患双方的伤害程度应 该是成正比的，患者受到的伤害越深，医务工作者受到的 伤害也就越深。

患者杜宇 , 女， 36 岁，自由职业者 , 以“阴道流血淋漓不尽 20天”为主诉于2015-11-19 10:05入院 11月20日行分段诊刮术 11月21日在检查床上检查时摔下致嘴唇破裂出血


纠纷焦点： 病人是否有精神障碍？ 手术时有无家属陪护？ 病人的收治、手术时机是否妥当？

为何告知和交流无效
医者与患者知识的严重不对称
医者与患者的信任关系未建立 医者与患者对风险的认知不同 少数医者的不良行为 社会环境的扭曲状态
把好最后一道关:
写好：法律文书---病历
病历是维权的护身符

诉讼的证据 保险理赔的根据 医保付费的凭证 医疗鉴定的依据 司法鉴定 医疗鉴定
书写病历中应注意的问题

证据保全：医疗文书和可疑物品的保全
三方参与：封存格式

巧妇那难为无米之炊 丢失病历 重要情节记录不清、不全
书写病历中应注意的问题

夹生饭难消化
1.拷贝病历 2.随意修改病历 3.记录缺陷 手术记录 出院记录
3.病程记录与护理记录明显矛盾
风险转移的主要责任在自己

病人对医疗风险的了解 病人对医务人员的信任来源于医患 了解病情 相互信任 谅解 之间的有效沟通
村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到县某医院抢 救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午11时苏醒，病情得 到好转，脱离危险。当晚 9 时，刘某已经可以暂时停药、停氧 。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出 院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注 意事项。
次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中 心人民医院、重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒性脑 病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将巫山县 人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。 法院在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务，承 担一半的责任，赔偿病人4万元。

2015 年 6 月 17 日患者在复旦大学附属妇产科医院行宫腔镜 + 输卵管通液术，检查结果示残角子宫。要求医院赔偿损失 和检查费用。

纠纷焦点： 1、是否应该由患者家属注射造影剂？ 2、检查结果误判是因机器、设备、检查技术等客观技术原 因造成的？
还是因操作不当等主观原因造成？
杜宇医疗纠纷案例
评析 本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医 患双方在知情同意权上发生了矛盾。在给李某使用 不属于公费报销范围的进口药物前，应当事先向患 者说明，征求患者的意见。然而，从患者李某方面 讲，在从护士口中得知所服进口药物的有关情况以 后，不提出异议保持沉默，闷声不响地继续服用， 到最后出院时才拒付医药费，有一定的蓄谋意图。 因此，对李某来说已经经历了事实告知 ——知情— —同意的过程。因此，应视为李某的行为认可，当 由李某本人履行缴纳费用的义务。
纠纷焦点：新生儿窒息

摘自病历：凌晨 04：00宫口2+cm,胎膜自破，羊水清，今晨 07：00阴道检查宫口8+cm,左枕横位，未见羊水流出， 07:20检查宫口开全，左枕横位（小囟门位于三点处），胎 心138次/分，估计胎儿体重3.2KG，骨产道检查无异常，目 前无试产禁忌，继续观察产程进展。
谢江能案例鱼骨图
吴启蒙医疗纠纷

产妇吴启蒙，26岁，2015年1月12日11时30分因孕7+月，第 1胎，阴道流液半天入院，孕32+4W，G3P0，胎膜早破。B超 提示晚孕，羊水少。嘱完善相关检查，注意胎心及产程进 展情况，必要时手术终止妊娠。

16 时 35 分发现产妇羊水Ⅲ度，与孕妇及家属沟通，充分告 知手术、早产儿窒息、死亡等风险、准备行手术产。 19 时 40 分左右行腰麻下子宫下段剖宫产术。术中见子宫下段形 成一般，未见明显羊水，胎儿复合先露，以产钳助娩一男 婴，外观未见明显畸形，
纠纷焦点： 投诉人认为医院在无把握的情况 下给患者开刀，并未切除肿块，给患 者造成伤害，浪费医药费
徐巧月案例鱼骨图
为 什 设备
辅助检查技术方 面有欠缺？
人 病情罕见
医生 病人
么 手
术前病情评估不足？
术
后 无
术前讨论制度 是否真正落实 制度 环境
法
当前医疗纠纷Biblioteka 化 解 决 问 题专家讨论认为：专家认为患者所患疾病罕见，病理
1月12日9时入院，羊水破，胎监10分
11时，B超正常
下午1时，发现羊水Ⅲ度
下午4时告知家属剖腹产
19时40分，行剖宫产术 ，Apgar评分1分
纠纷焦点：胎儿窒息


医疗损害鉴定意见：
1、发生羊水3度污染，重度窒息，直到18:10胎儿出生只有 一次胎心记录，胎心监护严重缺失，违反了羊水污染的处 理常规。 2 、手术决定时间 16:50 ，手术开始时间 19:46 ，间隔 2 小时 56分，间隔时间太长，错过了终止妊娠最佳时机 3、在期待治疗的过程中，医方未与患方有效沟通，导致医 疗纠纷发生的诱因
鉴定结论是临床医生自己写出来的！
书写病历中应注意的问题

记录上级医生对手术风险的评估 特别是对诊断不明确的治疗行为 护理文书对医疗病历的补充作用 病历书写要有法律意识 养成遇到特殊情况随时记录的良好习惯
需要随时记录的情况

急诊科的有关记录 患者和家属放弃检查、治疗 未经医护人员许可私自外出 患者死亡，家属对死因有异议 记上比不记强（家属不签字） 病历的证据价值>其他证据

从法律层面上讲医务人员具有法定的告知义务
关于告知主体和内容

主体：1.患者本人
2.直系亲属
3.其他－授权书

内容：1.手术告知
2.特殊检查、治疗 3.病情变化 4.后续治疗及预后
亡羊补牢为时未晚

态度决定一切 责任心－无法预料

医疗后果晚晚是最关键的因素 等级 经济－感情
医患纠纷案例解析
病人执意出院病情加重 医生未加劝阻担责
防范要点 1. 保证患者的知情同意权。为患者提供治疗药物时，如有 进口药（或不属于公费报销药物）应提前告知并征得患者 同意。 2. 如有同类国产药物或可替代药物，应向患者说明不同药 物的价格、疗效、疗程、副作用等情况，让患者自行选择 。如患者病情需要，必需使用进口药，应作重要说明。 3. 患者不同意接受进口药物（或不属于公费报销药物）时 ，医护人员应为其进行调整。
患者配偶不同意

某产妇，因足月临产入院。该产妇身材矮小，骨盆 狭窄，经试产无法顺利分娩。产妇请求医师为其采 用剖宫产手术，医生也认为行剖宫产手术是较为理 想的方法。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫 。但其丈夫担心妻子生个女儿，故意躲着医师不肯 签字。产妇再三请求医师尽快为其做剖宫产手术， 而医师却因无其丈夫的签字迟迟不敢实施手术，结 果导致产妇子宫破裂。这时才将产妇送进手术室抢 救，实施子宫全切术，但为时已晚，产妇胎儿双亡 。
从来不吃进口药

患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开 了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图 以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后 ，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得 知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出 不同意见，继续服用此药，并保持沉默。到出院结 账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进 口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药 的？我从来不吃进口药！”
设备
胎心监护仪使用
制度执行不到 位
人
责任意识差 医疗知识欠缺
为
什 么
医护人员
安全隐患意识差 预防胎儿窒息制度不 健全
病人
无自我评估
胎
医生护士少
病人监护责 任不明确
儿 窒
夜班期间
制度
息
环境
徐巧月医疗纠纷案例

患者徐巧月，女，48岁，3月23日因“月经淋漓不尽一月、 检查发现盆腔包块 12 天”收治妇科。 25 日，患者在全麻下 行腹腔镜探查术。术中探查子宫及双附件正常大小，子宫 左后方侧盆壁见直径5cm包块，考虑系腹膜外肿块，请普外 科医生台上会诊； 剪开包块表面腹膜，剪开肿块表面包膜， 试图分离包块及周围组织，但因包块表面血供丰富，出血 迅速，止血困难；原出血部位止血后，试图分离其他部位 肿块包膜，但稍触及肿块表面即出血迅速，只活检黄豆大 小组织送检快速病理；病理回报提示良性病变，考虑出血 多，手术无法完成，与家属沟通后为安全起见，终止手术。 患者安返术后加强监护。