病源学分析
抗菌治疗
• 经验性用药：不是医生个人经验，要结合病人可
能的致病菌和当地细菌耐药情况。
• 早期用药：入院4小时内。 • 对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强
效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学 进行针对性治疗，或降阶梯治疗。
• 根据药代动力学选择合适的给药方式和给药时间。 • 注意药物的毒副作用。 • 住院病人争取早期取得病源学指导治疗。
抗菌治疗
抗菌治疗
• 青霉素保留作为年龄<65岁并无基础疾病门诊治
疗组患者的推荐药物 。
• 青霉素抗菌谱窄，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌
• 住院非ICU患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等。 • 住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。 • 近年来由于非典型病原体的不断检出,肺炎支原体
和肺炎衣原体在Hale Waihona Puke AP中已占重要地位。病源学分析
• 增加特定细菌感染风险的危险因素 • 耐药肺炎链球菌：年龄<65岁，3个月内用过β内酰胺类抗
生素，酗酒，多种临床合并症，免疫抑制性疾病，接触日 托中心儿童。
• (3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率>30次/min;②脉搏> 120
次/min;③动脉收缩压<90 mm Hg;④体温>40℃或<35℃;⑤意识 障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
• (4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20x109/L或<4 x
109/L，或中性粒细胞计数<1 x 109/L;②呼吸空气时Pa02< 6 0 m10m6uHmg,oPla/L0或2/F血i0尿2<素3氮00(或BUPNaC)>027>.15m0mmoml/LH;④g;③血血红肌蛋配白(<S9C0rg)/>L或 红细胞压积(HCT) < 30%;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥有败血症或弥 漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、 凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APT)延长、血小板减少; ⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散 或出现胸腔积液。
诊断和鉴别诊断
• 重症肺炎诊断标准(入住ICU)： • (1)意识障碍。 • (2)呼吸频率>30次/min。 • (3)Pa 02< 6 0mmHg,Pa02/Fi02 < 300,需行机械通气治疗。 • (4)动脉收缩压<90m mHg。 • (5)并发脓毒性休克。 • (6)X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩 • 大)50%。 • (7)少尿:尿量< 20 ml/h，或<80 ml/4h，或并发急性肾功
社区获得性肺炎指南解读(柘 荣)
主要内容
• 概述 • 诊断和鉴别诊断 • 病源学分析 • 抗菌治疗 • 其他问题
概述
• 社区获得性肺炎(community-acquired
pneumonia, CAP)是指在医院外催患的感染
性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎 症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在人院后潜伏期内发病的肺炎。
能衰竭需要透析治疗。
病源学分析
• 痰标本的收集：抗生素治疗前，嘱患者先
行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓 性痰送检。
• 合格的痰标本：鳞状上皮细胞<10个/低倍
视野，多核白细胞> 25个/低倍视野，或二 者比例<1:2.5。
• 血培养血量>10ml，有条件不同肢体静脉两
次送检。要先收集血培养在收集其他血标 本。
变，伴或不伴胸腔积液。
• 以上 1 一 4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿
瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
诊断和鉴别诊断
• 肺结核：定义中包括但诊断中排除。 • 肺部肿瘤：可以同时合并CAP。 • 肺泡渗出性疾病：心源性或非心源性肺水
• 血清学标本要急性期和恢复期双份标本。
病源学分析
病源学分析
刘又宁等，中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多 中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006,29;3-8
病源学分析
• 无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌
都是肺炎链球菌。
• 门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感
嗜血杆菌等。
• 军团菌：吸烟，免疫缺陷，肝肾功能衰竭，糖尿病，恶性
肿瘤。
• 肠道革兰阴性杆菌：居住在养老院，心、肺基础病，多种
临床合并症，近期应用过抗生素治疗。
• 铜绿假单胞菌：结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、
弥漫性泛细支气管炎等)，应用搪皮质激素，过去1个月中 广谱抗生素应用>7 d，营养不良，外周血中性粒细胞计数 <1 x 109/L。
肿。
• 非感染性间质性肺疾病：DPLP等。 • 肺血管性疾病：肺栓塞、血管炎。 • 肺不张
诊断和鉴别诊断
• CAP人院治疗标准： • (1)年龄>65岁。 • (2)存在以下基础疾病或相关因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖
尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性 免疫缺陷综合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因 素;⑦近1年内曾因CAP住院;⑧精神状态异常;⑨脾切除术后;⑩器 官移植术后;⑧慢性酗酒或营养不良;⑩长期应用免疫抑制剂。
• CAP总体病死率约12％，在人口死因顺位中
CAP居第6位，是感染性疾病的首位。
何礼贤 社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题 2006-10-17
诊断和鉴别诊断
• 1.新 近 出 现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，
并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
• 2. 发热 。 • 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。 • 4.W B C> 10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移。 • 5.胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改
中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 . 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29: 651-655.
概述
• CAP的发病率随地区和研究对象特别是年龄
的不同而有很大差异，<5岁婴幼儿年发病 率为15/1000～40/1000，成年人为 5/1000～12/1000，其中70~79岁老年人为 21/1000，≥80岁老年人则高达42/1000。