低保表格
洛川县城乡低保对象
审核审批表
户主姓名：
填表时间：
洛川县民政局印制
洛川县城乡居民最低生活保障
申请、承诺、授权委托表
申请时间：年月日
申请人姓
名性
别
家庭
人口
申请人身份证号户籍性质
有劳动力人口困难原
因
固定电话手机号码
户籍地址现居住
地
家庭财产基本情况家
庭
成员基姓名
与
申
请
人
关
性
别
年
龄
职
业
健
康
状
况
身份证号
个人
月收
入
本
情
况
系
申
请
理
由
申请诚信承诺本人郑重承诺：
1、保证所提供的家庭财产基本情况及所有
材料真实、准确、完整有效；
2、家庭人均月（年）收入均低于城市（农
村）居民最低生活保障标准，并积极配合民
政部门做好入户调查工作；参加社区（村组）组织的公益性活动。

3、若家庭经济收入状况好转，超出城市（农
村）低保标准或家庭成员发生变化时，将如
实告知乡镇人民政府（街道办事处），主动退出低保。

以上是本人自愿做出的承诺，如有违反，愿全额退还已领取的低保金，并承担相应的法律责任。

承诺人（户主）：（签字并按指印）年月日
家庭经济
状况核查授权委托
本人现自愿授权委托你单位到各相关部门对我家庭各成员情况、家庭收入及财产状况等信息进行调查核实。

授
权
委
托
人
姓
名
与户主
关系
身份证号
签字并按指
印
申请人。