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伴随症状
①伴上腹痛 ②伴肝、脾大 ③伴皮肤粘膜出血 ④伴黄疸 ⑤伴左锁骨上淋巴结肿大
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①伴上腹痛：
消
慢性反复发作
化 性
具有一定的周期性与节律性 溃
中老年人
疡
慢性上腹痛
警
疼痛无明显规律性
惕
有厌食及消瘦
胃 癌
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②伴肝、脾大：
肝
蜘蛛病、肝掌
硬
腹壁静脉怒张或有腹水
化 门
化验有肝功能障碍
山东万杰医学高等专科学校—诊断学精品课程
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概念
• 呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上
的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、 肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急 性上消化道出血，血液经口腔呕出。
• 便血：消化道出血，血液由肛门排出。
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病因
1.食管疾病
2.胃与十二指肠疾病
呕
3.肝、胆疾病
急性胃粘膜病变 再次为胃癌
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病因
引起呕血的病因
便 1.直肠与肛管疾病
2.结肠疾病
血
3.小肠疾病
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1.直肠与肛管疾病：
直肠癌、直肠息肉、直肠炎 痔、肛裂、肛瘘 直肠肛管损伤等
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2.结肠疾病：
结肠癌、结肠息肉 急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎等
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伴随症状
1. 伴腹痛 2. 伴里急后重 3. 伴腹部肿块 4. 伴发热 5. 伴皮肤粘膜出血
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问诊要点
1.便血的病因和诱因 饮食、服药史或集体发病 2.便血的量 估计失血量（结合全身反应更准确） 3.伴随的症状 4.患者一般情况变化 5.既往史 过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂 病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。
脉
肝区疼痛
高 压
考 肝肿大、质地坚硬
虑 肝
表面凹凸不平或有结节
癌 化验甲胎蛋白(AFP)阳性
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④伴黄疸：
黄疽、寒战、发热 右上腹绞痛
胆系疾病
黄疽、发热
全身皮肤粘膜有出血倾向
某些传染病如钩端螺旋体病等。
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问诊要点
1.确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。
2.呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物 或特殊药物摄人史。
3.小肠疾病：
肠结核、伤寒 急性出血坏死性肠炎 小肠肿瘤 肠套叠等
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呕血
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临床表现
1.呕血与黑便 2.失血性休克 3.发热 4.血象 5.氮质血症
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1.呕血与黑便 呕血颜色 出血量 胃内停留时间
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2.失血性休克： 影响因素 出血量 出血速度
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4.胰腺疾病
血
5.急性传染病
6.血液病
7.其他
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1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂 食管炎 食管癌 食管异物 食管贲门粘膜撕裂
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2．胃及十二指肠疾病： 消化性溃疡 慢性胃炎 胃癌 药物（非甾体类抗炎药） 应激（大面积手术/烧伤）
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急 性 胃 粘 膜 病 变
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3.肝、胆道疾病： 肝硬化门静脉高压 肝癌、肝脓肿 胆囊与胆管结石、胆道蛔虫
4.胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌
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5．急性传染病：流行性出血热
钩端螺旋体病
重症肝炎等
6．血液病：血小板减少性紫癜 凝
过敏性紫癜
血
白血病
机
血友病等
制
障
碍
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7．其他：尿毒症 肺源性心脏病 血管瘤 抗凝剂治疗过量
以上引起呕血的原因中：
以消化性溃疡最常见 其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂
3.呕血的颜色 帮助推测出血的部位和速度。
4.呕血量 作为估计出血量的参考
5.患者的一般情况 如有无口渴、头晕、黑蒙、 心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。
6.既往史 过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消 化不良史，有无肝病和长期药物摄人史，并注 意药名、剂量及反应等。
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便血
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临床表现
1. 血便的颜色 2. 血与便 3. 鉴别
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• 影响因素： 出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间
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• 血与便 混合均匀：上消化道、小肠 混合不均匀：下消化道
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• 鉴别：
1.食用动物血、肝等 2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下 3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等
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判断是否继续出血
有以下迹象者为继续出血： 1、呕血频繁，血色转为鲜红
或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进 2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰
竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后 又下降。 3、RBC、Hb、HCT继续下降，Ret持续增高。 4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。 5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血 后脾脏大小不恢复者。
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复习思考题
1. 咯血与呕血的鉴别要点？ 2PT
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