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发病机制(Pathogenetic mechanism) “健存”肾单位学说和矫枉失衡学说
一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制
病因
肾单位破坏
“健存”肾单位负荷代偿增加
肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过
上皮细胞足突融合 系膜、基质增生 肾小球肥大
内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成
肾小球通透性↑ 蛋白尿↑ 肾小管间质损伤
一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调
体液过多 （摄入过量的钠和水）
慢性肾衰竭
GRF↓ 浓缩稀释功能↓
钠水潴留 肾调节钠水的功能差
体液丧失 (呕吐、腹泻) 医学PPT
水肿 高血压 心力衰竭 低钠血症 (稀释性)
血容量不足 直立性低血压 肾功能恶化
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临床表现—电解质紊乱
(二)钾的平衡失调
多囊肾，先天畸形
高血压
慢性肾盂肾炎
自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等)
糖尿病 肿瘤（MM）
梗阻性肾病 肾小球肾炎
慢性肾衰竭
过敏性疾病 （过敏性紫癜）
全身感染性疾病 （乙肝）
代谢性疾病 （痛风）
病理改变
肾脏体积缩小 肾小球硬化 肾间质纤维化 残余小球代偿肥大
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病理(Pathology)
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流行病学
USRDS, 2003
160
140
Diabetes
Hypertension
120
Glomerulonephritis
Cystic Kidney
100
80
60
40
20
0 1990
1992
1994
1996
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1998
2000 3
肾单位 － 肾脏的基本功能单位
近端小管 远端小管 集合管 肾小球 入球小动脉
< 10％
>707 μmol/L
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临床表现和血生化异常已 十分显著
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CKD分期
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病因 Etiology
任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者， 均可引起肾衰。
国外： 糖尿病肾病 多囊肾等 高血压肾病 肾小球肾炎
VS.
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国内： 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾等
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CRF的病因
血管紧张素Ⅱ ↑ 细胞外基质↑ 细胞因子表达↑
肾脏硬化
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发病机制
二、尿毒症各种症状的发生机制 水、电解质和酸碱平衡失调
代谢废物(蛋 白质和氨基 酸代谢废物) 不能充分地 排泄
某些内分泌 激素不能降 解
尿毒症症状
尿毒症毒素积蓄
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肾的内分泌功能障 碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等
肾小球结构详图 - 滤过膜(Filtration membrane)
近端小管
Bowman氏囊 毛细血管袢 出球小动脉 入球小动脉
肾脏生理功能 (Renal physiological function)
形成和排出尿液
维持水平衡 调节酸碱、电解质 清除代谢废物
内分泌功能
EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素
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尿毒症毒素(Uremic toxin)
小分子：<500D 胍类、胺类、吲哚类 尿素、尿酸、有机酸
中分子： 激素(如甲状旁腺素等) 正常代谢时产生的中分子产物 细胞代谢紊乱产生的多肽等
大分子：>10000D
多肽和某些小分子量蛋白质
如生长激素、胰升糖素、
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β2微球蛋白、溶菌酶等
临床表现(Clinical manifestation)
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Prevalence of Abnormal Mineral Metabolism in CKD
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KI (2007) 71, 31-38. Levin et. al.
甲状旁腺 PTH
促进Ca吸收
促进Ca重吸收
抑制Pi重吸收
肾
激活1,25羟化酶
1.25(OH)2D3
骨
动员骨Ca入血
软组医织学P钙PT 化
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临床表现-继发甲旁亢
钙化防御医学—PP指T 尖缺血坏死
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临床表现—心血管系统
二、各系统症状(Systemic symptom) (一)心血管系统（Cardiovascular system） 1．高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent
小肠
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继发性甲状旁腺功能亢进
慢性肾衰竭
磷潴留
抑制近曲小管产生骨化三醇
高磷血症
(与血钙结合为磷酸钙沉积）
低钙血 症
1.25（OH）2D3 ↓
肠道钙吸收↓ 肾脏钙重吸收↓
PTH↑ 继发性甲旁亢
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临床表现-继发甲旁亢
冠
状
MV
动
MV
T
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临床表现-继发甲旁亢
代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留 肾小管分泌氢离子的功能缺陷 肾小管制造NH4+的能力差
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血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降
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临床表现-电解质紊乱
(四)磷和钙的平衡
高磷血症(Hyperphosphatemia) 低钙血症(Hypocalcemia) 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)
CRF分期
分期
GFR下降率 血肌酐
临床症状
肾贮备能力下降期 50％～80％ 正常
无症状
氮质血症期 肾衰竭期
尿毒症期
25％～50％ <450μmol/L
症状轻微，贫血、多尿和 夜尿
10％～25％
450~707 μmol/L
症状明显，贫血、夜尿增 多、水电解质失调，胃肠 道、心血管和中枢神经系 统症状
A、高钾血症(hyperkalemia)
尿量<500ml/D 应用抑制肾排钾的药物 摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血 代谢性酸中毒
B、低钾血症(hypokalemia)
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临床表现-电解质紊乱
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临床表现-电解质紊乱
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临床表现-电解质紊乱
(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)
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RAS系统活化 降压因子(NO、激肽、 胰岛素抵抗
慢性肾衰竭CRF (Chronic Renal Failure)
莱芜市人民医院 肾病风湿科
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慢性肾功能衰竭概念
慢性肾衰竭
(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)
缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损
发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能 减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。