4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干 表面。
5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以 上，形成阻塞性脑积水。
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禁忌证
1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手 术。
2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大， 不宜手术。
3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺 部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以 及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。
• 丘脑的前部
后交通动脉→前脉近侧段→内侧中央支， 通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)
• 丘脑的后外侧部分
大脑后动脉的外侧中央支(丘脑 膝状体动脉)
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Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑 出血分为下列四型：
丘脑型
血肿局限于丘脑外或内侧核群 或以它们中心略扩大呈小卵圆 型。
4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。
5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治 愈者。
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根据血肿的部位分述
一．壳核血肿
二．丘脑血肿 三．脑皮质下血肿
四. 小脑内血肿
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一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)
• 该区是高血压脑出血最常见的部位
壳核出血多呈垂直方向发展
血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、 尾状核头所构成的三角区
• Ⅰ型为局限型： 血肿累及壳核及外囊
• Ⅱ型为进展型：
– Ⅱa型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束 – Ⅱb型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室
充填脑室或脑室系统铸型
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【手术技巧】
1.经颞叶入路 2.经外侧裂入路
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二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)
丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉
Mizukami称之为“脆弱三角”
当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室
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壳核出血向外侧扩展者
可波及外囊、屏状核和岛叶
病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。
出血向内侧扩展者
可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
。 和向病侧的同向凝视等症状
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Mizukami根据CT所见，将壳核出血分为二型：
此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能 紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水 肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。
③晚期手术 (即在出血1-2周后)
此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与
脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减
少。
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手术入路和方法
因出血部位的不同，也有区别
血肿直径大于3cm，超出壳核范 围，内囊后肢部分受累。
血肿占据壳核、内囊、放射冠、 中央半卵圆、颞叶后部白质或侧 脑室。
血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部 分脑室系统，特别是三脑室。
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三．脑皮质下血肿
大脑皮层 下白质内 的出血
脑白质内的小血管破裂 基底节出血扩展而来
各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。
丘脑－内囊型
血肿由丘脑向外扩大累及内囊。
丘脑底部－中脑型
血肿由丘脑向内下方扩大，累及 丘脑底部和中脑。
脑室型
血肿累及丘脑邻近结构，破入 侧脑室和三脑室。
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小量,局限丘脑出血
意识障碍较轻，临床上 可出现丘脑定位症状
丘脑内侧
眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳 孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚 合不能等
碎吸技术 立体定向技术 内窥镜技术 血肿溶解技术
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新技术
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适应征
1.根据临床表现 2.根据血肿部位
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1.根据临床表现：
1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者
2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病 人，应争取超早期清除血肿。
3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加 重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清 除血肿。
高血压脑出血外科治疗
中国卒中培训中心
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1
高血压性脑出血
死亡率：占脑血管疾病的首位 发病率：占在脑血管疾病中1/3
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2
出血多发生在以下五个部位：
基底节的壳核出血最多，约占55% 大脑半球皮层下出血约占15% 丘脑出血占10% 脑干出血占10% 小脑出血占10%
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死亡率：
血肿量大于80ml，100%死亡 血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90% 伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%
丘脑10%
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Scheinker将脑基底节出血简要分
为：
①外侧型
壳核和外囊出血
②内侧型
丘脑、丘脑下部和内囊出血
③混合型
内侧、外侧都有血肿
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Kitamura根据CT表现把基底节分为
下列四型。
(1980)
①壳核型
血肿直径小于3cm，局限于壳核区.
②壳核－内囊型
③壳核进展型 ④脑室型
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高血压性脑出血的四级分级法
1981年中华医学会脑血管专题学术会议
拟定
Ⅰ级 神志清楚至昏睡，不完全偏瘫
Ⅱ级 浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫
Ⅲ级 中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大
Ⅳ级 深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧 瞳孔散大，有明显的生命体征改变
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高血压脑出血的治疗
• 内科治疗 • 外科治疗
丘脑外侧
感觉障碍
丘脑大量出血
高热、昏迷、完全性偏瘫
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手术结果:
由于丘脑出血的外科治 疗效果不佳，手术指征应 从严掌!!
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【手术技巧】
根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同
分别采用
• 经额叶皮质
• 经顶叶皮质进入侧脑室的入路
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高血压脑出血最常见的部位
壳核55%
脑基底节区出血
4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功 能不全。
5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状
又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次
手术。
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2.根据血肿部位：
1)壳核和皮层下出血
血肿量>30ml，伴有中线移位。
2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。
3)小脑出血，血肿量>10ml。
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【手术技巧】
以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口
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手术结果:
Radberg报告脑叶出血病人
死亡率:
手术组 30%， 非手术组 70%。
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Juvela手术和非手术的前瞻性研究
仅在GCS为7-10分的病人中手 术组的结果明显优于非手术组。
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最佳手术时间?
①超早期手术 (即在出血24小时内手术)
及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围 组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。
②早期手术 (即在出血1-5天手术)