附件一电子病历系统用户手册兴安盟医院计算机信息中心目录1.概述 (4)1.1系统功能模块简介 (4)1.2运行环境 (4)1.3基本操作 (5)1.3.1选定与选择操作 (5)1.3.2选定及选择菜单项 (5)1.3.3命令按钮 (5)1.3.4选项按钮和选择框 (5)1.4系统操作 (6)1.4.1窗口菜单 (6)1.4.2工具栏 (6)1.4.3分类列表 (6)1.4.4患者状态栏 (7)1.4.5工作主界面 (7)1.4.6病历书写主界面 (8)1.4.7工作分类列表 (8)1.5系统常见功能 (10)1.5.1鼠标右键功能 (10)1.5.2插入图象 (13)1.5.3申请编辑 (14)1.5.4删除草稿 (14)1.5.5打印 (14)1.5.6快捷功能按钮 (15)1.5.7排序 (15)1.5.8知识库模版调用 (15)1.5.9性别特征判断 (16)1.5.10必选项目 (16)1.5.11录入值范围提示 (16)1.5.12字典 (16)1.6系统约定规则 (18)1.6.1复制 (18)1.6.2调取模版 (18)1.6.3删除模版 (18)1.6.4病程记录时间 (18)1.6.5病程记录时间修改显示 (19)1.6.6病历审签 (20)1.6.7统计报表新建和删除 (20)1.6.8身份验证 (22)1.6.9修改审签权限 (22)1.6.10使用人员规则 (23)1.6.11及时消息 (23)2.系统登陆 (25)2.1用户登录 (26)2.2进入工作站 (26)3.医生工作站 (29)3.1进入系统 (29)3.2系统介绍 (30)3.2.1患者列表 (30)3.2.2新建病历 (32)3.2.3病历书写 (32)3.2.4病历完成 (33)3.2.5病历提交 (33)3.2.6医生等级设置 (33)3.2.7上级审签 (34)3.2.8病历审签开放 (35)3.2.9评分测试 (36)3.2.10患者定位 (36)3.2.11患者筛选 (37)3.2.12知识库维护 (37)3.3病历书写 (39)3.3.1病案首页 (39)3.3.2住院病历 (40)3.3.3病程记录 (42)3.3.4手术记录 (43)3.3.5会诊记录 (45)3.3.6其它记录 (46)4.个性化设置 (47)4.1进入系统 (47)4.2修改登陆密码 (47)4.3个人工具字典设置 (48)1. 概述电子病历系统面向临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容电子化，是临床信息系统的核心组成部分。
系统有如下特点：◆病历内容框架采取标准化、结构化。
书写时只能选择系统提供的项目，不能自定义。
◆屏蔽外部文件复制，本病人的资料和“临床知识库”，关键词库的内容可以复制。
◆记录保存后仍可任意修改，签名之后本人不能修改，本组的上级医生可以修改。
◆上级医生修改的记录均带有标记，修改痕迹保存在服务器上。
◆住院病历和病程记录的签名均自动生成，用谁的用户名和密码进入就签谁的名，录入的姓名无效。
◆住院病历和病程记录的书写时间在签名的同时自动生成，录入的书写时间无效。
◆书写文书所需的病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号均自动生成。
◆病历书写规范要求的时限和部分内容实时监控。
◆打印从形式上可以套打、重打、续打、选页打，从内容上可以清洁打印，即不打印上级医师修改痕迹。
◆初步诊断、最后诊断采用ICD10录入。
诊断序号自由定义，序号可分等级。
◆系统通过程序提供的编辑器来书写病历。
◆住院病历和病程记录中已签名的任何记录均不能删除，未签名的记录可以删除。
1.1系统功能模块简介◆【住院医生工作站】：主要用于临床医生完成电子病历，其中包括住院病历、病程记录、手术记录、会诊记录、知情同意书、随访记录等。
并能过与院方HIS接口，来完成医嘱和检验检查的申请查看报告工作等。
◆【住院护士工作站】：主要用于临床护士完成护理记录、护理病程、体温单、健康教育等单据。
◆【临床科室质控工作站】：主要用于对于本科室医生书写的病历质量进行监控及评估。
◆【电子病案管理系统】:主要用于病案室对归档病历进行评分和编目等工作。
◆【病历浏览工作站】:主要用于医技科室、麻醉科室、实习医生或其它医院管理人员查阅、学习病历。
◆【病历维护工作站】:主要用于质控科或病案室等病历管理部门对相关病历进行修正。
◆【病历模板维护工作站】：主要用于增加临床科室新病历模板和模板维护修改。
◆【住院质量控制工作站】：主要用于病历质量控制科室对临床科室医生成完病历的情况的环节质控和终末质控。
◆【病案借阅工作站】：主要管理病历借阅信息。
◆【系统维护工作站】：主要用管理本系统中的用户所拥有的权限。
◆【个性化设置】，主要用于院方对本院的一个初始化数据进行个性化维护修改工作。
1.2运行环境最低配置： 586-300以上，彩显，64M内存，硬盘不低于800M，鼠标，Windows 2000。
推荐使用：奔腾II-400以上，VGA，128M内存以上，硬盘不低于4G，鼠标，Windows 2000或Windows XP。
1.3.1 选定与选择操作◆选择选择一个项目则实施一个动作。
例如：选择一个图标可以启动一个程序、打开一个窗口或执行一条命令。
用户也可以从菜单上选择一个项目或在对话框中选择一个命令按钮◆选定在一个项目上做标记以便对该项目执行下一个操作，称作选定该项目。
选定一个项目之后，再选择要对该项目起作用的操作。
选定的项目可能变成突出显示，也可能由一个虚线框表示，或同时用两种方式显示。
也可在对话框中选定一个选择框。
单独的选定操作并不能导致一个动作。
1.3.2 选定及选择菜单项A)选定菜单（选定菜单栏中的菜单项）◆鼠标操作：单击菜单栏中欲选之菜单项。
◆键盘操作：按Alt键加菜单名称后面的字母.如业务菜单按Alt+B。
B)选择菜单项（菜单命令）◆鼠标操作：在选定菜单后，单击欲选之菜单项。
◆键盘操作：在选定菜单后，使用上、下箭头键选定欲选之菜单项，然后按输入键。
1.3.3 命令按钮在工作窗口或对话框的右侧或下方放有一些长方块，叫做命令按钮，用于执行某种操作。
灰底黑字的命令按钮为有效命令按钮，表示在当前状态下系统提供对应的功能，用户可以进行操作。
暗淡的命令按钮，即灰底灰字的命令按钮为无效命令按钮，表示在当前状态下系统不提供其对应的功能，用户暂不能使用。
在工作窗口或某些对话框中，系统自动选定的命令按钮称作默认按钮。
选择命令按钮的方法有：◆鼠标操作：单击欲选之命令按钮。
◆键盘操作：按Tab键将光标移到欲选之命令按钮；按输入键或空格键。
1.3.4 选项按钮和选择框C)选项按钮工作窗口中出现的一组小园按钮，两个或多个。
在一组相关的选项按钮中，只能选定一个。
故也称它们为单选框。
用于互斥的多项选一。
选定后呈‘ ’状，未选定时呈‘ ’状。
选定操作方法如下：◆鼠标操作：单击欲选之按钮，使之呈‘ ’状。
（同组的其它按钮即为非选定状态而呈‘ ’状）。
◆键盘操作：按Tab键将光标移到单选框区，按箭头键使欲选之按钮呈‘ ’状。
D)选择框工作窗口中出现的一些小方框，可以将其选定或清除。
用于不互斥的多项选择，即可以选定其中的一个或多个。
故也称它们为复选框。
选定后呈‘☑’状，未选定时呈‘☐’状。
选定操作方法如下：◆鼠标操作：单击欲选之复选框，使之呈‘☑’状。
（再单击之，则为非选定状态而呈‘☐’状）。
◆键盘操作：按Tab键将光标移到欲选之复选框，按空格键或输入键使欲选之复选框呈‘☑’状。
（再按空格键或输入键，则使已选定的复选框变为非选定状态而呈‘☐’状）。
1.4系统操作1.4.1 窗口菜单窗口菜单如，一般称作菜单。
它的主菜单位于窗口标题栏的下面。
选择它的某一菜单项，如“病历”，便可打开其对应的菜单，称作子菜单或二级菜单。
菜单是进入电子病历各种功能的入口。
直接选择菜单项便可进入相应的窗口。
图 1.4-4 菜单结构图1.4.2 工具栏工具栏在主窗口顶部菜单栏的下面，如图 1.4-5 窗口中的工具栏所示。
其中设有一些图标，每一个图标代表一种功能，选择某一图标，即可快速进入它所对应的功能窗口。
图 1.4-5 窗口中的工具栏1.4.3 分类列表分类列表主要是显示具有某种属性的列表。
图1.4-6 窗口中的工具栏1.4.4 患者状态栏患者状态栏主要显示当前操作的患者基本信息，包括ID号、住院号、姓名、性别、年龄、入院时间、当前科室、病历状态。
1.4.5 工作主界面工作主界面可查看菜单、快捷功能按钮、列表及患者基本信息等1.4.6 病历书写主界面1.4.7 工作分类列表【医生文书】：主要记录医生文书，是医生病历书写通道，工作内容包括病案首页、住院病历、病程记录、手术记录、其他记录、随访记录等医生文书的书写【护士文书】：主要记录护士文书，是护士病历书写通道，工作内容包括三测表的录入、护理记录单、评估单等护士文书的书写【医护公共文书】：主要是医护公共文书的书写，医护人员公共工作通道【检验资料】：可进行检验申请及检验结果查阅【检查资料】：可进行检查申请及检查结果查阅【病案质控】：病案环节和终末质控信息，包括：人工质控项目，时限自动质控项目，书写次数质量监控，自动监控完成项目【知情文件】：主要进行患者知情同意书书写。
【传染病报告】：主要进行传染病报告【疾病危重评分】：主要对患者疾病危重程度进行评分【既往资料】：主要是参阅和提取患者既往电子病历资料1.5系统常见功能1.5.1 鼠标右键功能病历处于编辑书写状态时非编辑状态1.5.1.1 保存将病历保存至服务器，当前状态为可编辑状态1.5.1.2 只读将病历保存至服务器，当前状态为不可编辑状态1.5.1.3 终止审签确认病历书写并电子签名，终止审签后本人及本级医生均不能修改。
1.5.1.4 病历书写助手为临床医务人员日常病历书写过程中提供帮助。
内容包括：符号、症状、体征、图库、常用词、拼音、用法。
1.5.1.5 临床数据提取窗口将临床信息系统中检验、检查、医嘱、生命体征等信息集成后，快捷提取，方便录入1.5.1.6 临床在线知识库为临床医务人员在诊断、治疗过程中提供在线辅助知识库。
内容包括：治愈好转标准库、医疗护理技术操作常规、药品库、法律法规库1.5.1.7 护理记录库为护理人员在日常病历书写中提供常见护理记录模版库，方便护理病历的书写。
1.5.1.8 病历诊断患者诊断信息，调出后可进行修改、补充、审签。
1.5.1.9 自动排版删除病历模版中未使用的录入提示、关键词，使系统排版时更加方便。
隐藏上级医生修改痕迹，使病历整洁显示。
1.5.1.10 整洁显示隐藏上级医生修改痕迹，使病历整洁显示。