5、接触有害物质时间、职业病名称栏内，按实际接触时间填写，职业病名称按职业病医院诊断填写。不得职业病的不填。
6、伤害经过简述一栏内，应写清事故时间、地点、当时所从事工作简述、受伤原因以及伤害部位和程度。职业病者，应写清自何年何月至何年何月在何单位从事何种有害作业及确诊时间和结果。
7、事故单位意见一栏内，单位签署是否同意或是否属实意见并加盖单位印章。
签字
年月日
主管部门意见：
印章
年月日
劳动行政部门工伤认定机构意见：
印章
年月日
备注：
说明：1、申请表一式四份，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。
2、工种一栏内，应按发生工伤时的工种填写。
3、伤害部位一栏内，填写具体伤害的部位。
4、诊断时间一栏内，因工伤亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病医院确诊时间填写。
职工工伤认定申请表
【字体： 】
职工工伤认定申请表
证件编号：
单位名称
法定代表人
单位性质
单位地址
邮政编码
姓名
性别
出生年月
联系电话
身份证号码
工种
参加工作时间
用工形式
事故时间
事故类别
伤害部位
诊断时间
伤害程度
接触有害物质时间
职业病名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ轻伤
重伤
职业病
死亡
家庭住址：
伤害经过简述：
事故单位意见：
印章
年月日
伤者本人或亲属意见：
8、伤者本人或亲属意见一栏内，如亲属代其签字时，要写清与伤害的关系。
9、主管部门意见一栏内，要填写是否同意申报，并加盖主管部门公章。
10、表中“事故时间”、“伤害部位”、“诊断时间”、“伤害经过简述”以及伤者本人或亲属、事故单位和主管部门的意见和签字等内容不得涂改。