协议书

甲方：

法定代表人：

联系电话:

乙方：

联系电话：

鉴于乙方于年月日在合摔伤，为解决乙方赔偿等所有事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的精神，达成如下协议：

一、甲、乙双方对于此次乙方所涉及的受伤过程、受伤程度、所可能涉及的受伤等级等均充分知晓；对于可能涉及的劳动法和劳动合同法、工伤保险、《侵权责任法》等法律法规规定以及合肥市赔偿规定等相关赔偿标准均充分知晓。

二、乙方鉴于自身原因，现向甲方主动提出解除劳动（劳务）关系，双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动（劳务）关系解除。

三、双方经平等友好协商，一致就此次受伤所产生的所有费用、工资、赔偿费用等达成如下意见：

1、一次及赔偿费用。

（包括但不仅限于解除劳动关系的经济补偿金、后续治疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪工资、伙食补助、营养费、医疗费、交通费、伤残津贴、生活护理费、医疗器具费、辅助器具费、精神损害抚慰金等相关费用）。

2、付款期限：

甲方于年月日前转账至胡文发银行账号。

3、乙方指定汇款账号：

户名：

开户行：

账号：

4、款项支付后，由乙方自行决定支配，甲方无权干涉。

四、自协议签订之日起，乙方承诺不再就前述条款中所列权利向甲方主张任何其他费用，并承诺放弃除此以外与此次受伤有关的其他任何权利。

五、双方确认劳动（劳务）关系存续期间的工资等全部发放完毕，双方无其他劳动（劳务）纠纷；同时乙方自愿放弃基于双方劳动（劳务）关系发生及解除所产生的其他各项权利。双方再无任何纠葛，乙方及其亲属不得再以任何理由追究甲方任何责任。

六、乙方自愿放弃因此次受伤、解除劳动（劳务）关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、若甲方未按上述约定给付款项，乙方可依法寻求司法途径以维护自身合法权益。

2、乙方领取甲方支付的费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付3万元的违约金。

八、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。以上处理方式经双方共同协商确定，签字盖章后生效。

甲方：乙方：

单位盖章：本人签字：

授权代表签字：

年月日