农村留守儿童情况调查表
1、我留守原因：（）
A、父母外出打工；
B、父母一方外出打工；
C、父母一方去世；
D、父母双方去世。

2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）
A (外)祖父母
B 亲戚
C 其他人
D 自己住
3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）
A 经常有
B 偶尔有
C 几乎没有
D 没有
4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）
A 吵架
B 闷不吭声
C 向父母诉苦
D 采取某种行为发泄
3、与父母的联系（）。

A、我们双方经常通话；
B、父母经常给我打电话；
C、我经常给父母打电话。

D、不常联系。

4、和父母联系方式（）。

A、父母的电话；
B、家里的电话；
C、父母打工的地址；
D、打公用电话。

5、父母与我联系的内容（）。

A、学习问题最多；
B、生活问题最多；
C、学习、生活较多；
D、了解祖父母外祖父母身体健康。

6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )
A:不敢。

a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；
c、因为我在学
校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、
怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。

B:能把真实想法告诉父母。

理解父母。

7、您知道什么是留守儿童吗？（）
A、知道
B、不知道
C、有点印象，但具体不清楚
8、平时你是否有零花钱? （）
A 有
B 没有
9、是否明白父母外出打工的原因? （）
A 明白
B 不明白
10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）
A 想
B 不想
11、你父母在外打工,多久回来一次? （）
A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上
12、平时学习上是否有困难? （）
A 有
B 没有
13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）
A 求助老师
B 求助同学
C 求助亲戚
D 自己解决
14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导
C客观原因 D自己本来就不行
15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想
C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干
16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）
A 很多
B 一般
C 很少
D 没有
17、你平时做家务吗？（）
A 经常做
B 偶尔做
C 不做
18、你认为一个幸福的家应该？（）
A、和父母在一起
B、要什么有什么
C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样
19、你觉得身边的人关心你吗？（）
A 很关心
B 很少关心
C 不关心
20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）
A很关心 B很少关心 C不关心。