编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载
申请书(申请司法确认调解协议用)
甲方：___________________
乙方：___________________
日期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与
义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用
时请详细阅读内容。
申请人：X ,男/女，X年XX月XX0出生,X族,……（写明工作单位和职务或者职业）, 住........ 。联系方式:........ 。
法定代理人/指定代理人：X ,……。
委托诉讼代理人：X , 。
申请人：X ,男/女，X年XX月XX日出生,X族,……（写明工作单位和职务或者职业）, 住...... 。联系方式：。
法定代理人/指定代理人：X ,……。
委托诉讼代理人：X , 。
（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）请求事项：
确认申请人XXX与XXX于XXXX年XX月XX日达成的……（写明调解协议名称）有效。
事实和理由：
X年X月X日,申请人X与X经……（写明调解组织名称）主持调解,达成了如下调解协议：（写明调解协议内容）。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议, 没有恶意串通、规避法律的行为; 如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的, 愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
X人民法院
附: 调解协议及调解组织主持调解的证明等材料
申请人（签名或者盖
章）
年月日