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申请书(申请司法确认调解协议用)

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

申请人：X ,男/女，X年XX月XX0出生,X族,……（写明工作单位和职务或者职业）, 住........ 。联系方式:........ 。

法定代理人/指定代理人：X ,……。

委托诉讼代理人：X , 。

申请人：X ,男/女，X年XX月XX日出生,X族,……（写明工作单位和职务或者职业）, 住...... 。联系方式：。

法定代理人/指定代理人：X ,……。

委托诉讼代理人：X , 。

（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）请求事项：

确认申请人XXX与XXX于XXXX年XX月XX日达成的……（写明调解协议名称）有效。

事实和理由：

X年X月X日,申请人X与X经……（写明调解组织名称）主持调解,达成了如下调解协议：（写明调解协议内容）。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议, 没有恶意串通、规避法律的行为; 如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的, 愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

X人民法院

附: 调解协议及调解组织主持调解的证明等材料

申请人（签名或者盖

章）

年月日