因为： 1.HBeAg 阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎 患者的相对比例逐年增加； 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差； 3.HBeAg 阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持 续应答率较低；
4.核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例
较高。???
22
HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐年提高
HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐 渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防 治的主要挑战。
32
隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件
隐匿性慢性乙型肝炎：血清 HBsAg 阴 性，但血清和（或）肝组织中 HBV DNA 阳 性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者 可伴有血清抗 -HBs 、抗 -HBe 和（或）抗 HBc 阳性。另约20% 隐匿性慢性乙型肝炎患 者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志 均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒 因素引起的肝损伤。 有疑义？
2.影像学诊断：能够确诊硬化 3.纤维化或硬化的生化诊断指标？
26
代偿期肝硬化诊断
代偿期肝硬化：一般属 Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状 ,ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代 偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢 进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃 底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病 等。
47
HBV 耐药突变株检测 HBV耐药突变株检测方法：
1.HBV聚合酶区基因序列分析法；
2.限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；
3.荧光实时PCR法；
4.线性探针反向杂交法等。
关于耐药：
1. 概念：基因型耐药、表型耐药、临床耐药
2. 意义：新的核甘类似物的“基因型耐药”的提法 ？
48
关于HBV cccDNA检测技术及意义 迫切需要解决方法学的问题
7.0 ×105
46
HBV基因分型检测
常用方法：
1.基因型特异性引物PCR法； 2.限制性片段长度多态性分析法（RFLP）； 3.线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）； 4.PCR微量板核酸杂交酶联免疫法； 5.基因序列测定法等。
但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 （SFDA） 正式 批准的HBV基因分型试剂盒。
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HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断 血清HBsAg、HBeAg阴性，抗-HBe阳性
或阴性
血清HBV DNA阳性 血清ALT持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应
18
慢性乙型肝炎的病变程度判断
根据生化学试验、临床和其他 辅助检查结果，上述两型慢性乙型
肝炎也可进一步分为轻度、中度和
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非活动性HBsAg携带者诊断条件
非活动性 HBsAg 携带者：血清 HBsAg 阳性
、 HBeAg 阴性、抗 -HBe 阳性或阴性， HBV DNA 低于最低检测限(PCR法)，1年内连续随访3次 以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示 ：Knodell 肝炎活动指数 (HAI)<4或其他的半 定量计分系统病变轻微。
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诊断依据
一、临床诊断
二、实验诊断
（一）生化学Байду номын сангаас查
（二）HBV血清学检查
（三）HBV DNA、基因型和变异检查
三、影像学诊断
四、病理学诊断
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二、实验诊断
（一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查
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生物化学诊断
ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可
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一、临床诊断
（一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎
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（一）慢性乙型肝炎
1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎； 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
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HBeAg阳性慢性乙型肝炎的诊断
血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性
血清HBV DNA阳性 血清ALT持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应
总抗-HBc
HBsAg
IgM 型抗-HBc
抗-HBs
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36
52
100
43
暴露后的周数
进展为HBV慢性感染
急性期 (6 月) 慢性期 (年 )
HBeAg
HBsAg
抗-HBe
滴度
总抗-HBc
IgM型抗-HBc
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
52
37
生物化学诊断
凝血酶原时间（PT）及PTA：PT是反映肝脏凝 血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值 的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有 较大价值，近期内 PTA 进行性降至 40% 以下为 肝衰竭的重要诊断标准之一， <20% 者提示预 后不良。亦有用国际标准化比值（INR）来表 示此项指标者， INR 值的升高同 PTA 值的下降 有同样意义。
慢性乙型肝炎的诊断
中华医学会肝病学分会
中华医学会感染病学分会
Blumberg的发现
2
Blumberg的发现
3
Blumberg的发现
4
乙型肝炎病毒病原学与诊断
乙型肝炎病毒电镜图
5
乙型肝炎病毒病原学与诊断
乙型肝炎病毒颗粒“解剖”结构示意 图
大中小S蛋白
核衣壳 DNA聚合酶
DNA
外膜
6
乙型肝炎病毒病原学与诊断
45
HBV DNA 定量分析技术的敏感度
检测方法
Amplicor HBV 检 测试验 (罗氏) 杂交捕获 (迪吉恩 )
标本体积
200 µl 1 ml 30 µl
敏感度 (拷贝/ml) 2.0 ×102
5.0 ×103 1.4 ×105
液相杂交 (雅培)
分支链DNA (拜耳)
100 µl
10 µl
4.5 ×105
40
生物化学诊断
甲胎蛋白（AFP）：明显升高往往提示 HCC， 故用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大 量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于 判断预后。但应注意 AFP 升高的幅度、持续 时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并 结合患者的临床表现和 B 超等影像学检查结 果进行综合分析。
重度。判断依据参考 2000 年《病毒
性肝炎防治方案》。
19
慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议
·慢性乙型肝炎，HBeAg阳性，轻、中或重度
·慢性乙型肝炎，HBeAg阴性，轻、中或重度
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HBeAg阴性慢性乙型肝炎形成机制
• 前-C区的突变 • BCP区的突变
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要特别重视HBeAg阴性慢性乙型肝炎

意大利、西班牙、希腊的资料表明，HBeAg-慢 性乙型肝炎占90%左右；
国内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎比例为 37%-54%
1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 2003 3. Hadziyannis. Hepatology 2001 23
乙型肝炎病毒基因组结构示意图
7
乙型肝炎病毒病原学与诊断
乙型肝炎病毒基因组结构示意图
8
乙型肝炎病毒病原学与诊断
乙型肝炎病毒基因复制过程示意图
9
乙型肝炎病毒病原学与诊断
病毒蛋白
HBV结构成分及其在病原学诊断 中的意义
结构蛋白：表面抗原、核心抗原、e抗原？
非结构蛋白：DNA聚合酶、X蛋白
病毒核酸

HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较差

一项意大利的研究发现， HBeAg 阴性乙型 肝炎随访6年，1/3的患者发生肝硬化 一项希腊的研究发现， HBeAg 阴性乙型肝 炎4年内病死率和肝癌发生率为29％和14％ 亚洲 HBeAg 阴性乙型肝炎自然史的资料还 较少 1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004
血清中很难检测到cccDNA
PBMC中是否存在cccDNA争论颇多 清除细胞核内cccDNA是理想化目标 今后研制药物应该针对清除cccDNA
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诊断依据
一、临床诊断
二、实验诊断
（一）生化学检查
（二）HBV血清学检查
（三）HBV DNA、基因型和变异检查
三、影像学诊断
四、病理学诊断
50
乙型肝炎肝硬化的影像学诊断
年
44
暴露后的周数
HBV DNA检测
HBV DNA 定性和定量检测：反映病毒复 制情况或水平，主要用于慢性 HBV 感染 的诊断、血清 HBV DNA 及其水平的监测 ， 以 及 抗 病 毒 疗 效 。 目 前 还 认 为 HBV DNA 的存在及其水平是导致肝癌的独立 危险因素，故有判断预后的和指导抗病 毒治疗的意义。
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失代偿期肝硬化诊断
失代偿期肝硬化：一般属 Child-Pugh B 、 C 级。患者已发生食管胃底静脉曲张破 裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。 多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白 ＜ 35g/L ，胆红素＞ 35μmol/L， ALT 和 AST 不 同 程 度 升 高 ， 凝 血 酶 原 活 动 度 (PTA) <60%。
（三）HBV DNA、基因型和变异检查
三、影像学诊断
四、病理学诊断
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诊断依据
一、临床诊断
二、实验诊断
（一）生化学检查
（二）HBV血清学检查
（三）HBV DNA、基因型和变异检查
三、影像学诊断
四、病理学诊断
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一、临床诊断
（一） 慢性乙型肝炎 （二） 乙型肝炎肝硬化 （三） 携带者 （四） 隐匿性慢性乙型肝炎