高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：班级：
学生本人基本情况姓名性别出生
年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前户
口
□城镇□农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通
讯地址
邮政编
码
联系电话
家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单
位
职业年收入健康状况
造成家庭经济困难的主要原因
相关部门意见经办人签字：
联系电话：
村委会（盖章）
社区居民委员会（盖章）
经办人签字：
联系电话：
乡镇政府民政科（盖章）
街道办事处民政科（盖章）
经办人签字：
联系电话：
详细地址及邮编：
区（县、市）民政局（盖章）
填表时间：年月日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。