室性早搏得定位诊断室性早搏(Ventriculaｒprematuｒｅｂeat,VPB),又称室性期前收缩(ventrｉｃulａｒextr aｓｙstole)、室性过早收缩(ｖeｎtｉｒcular ｐreｍatｕre coｎtｒactioｎ,VPC)等,然而,室性早搏一词则就是广为通用得术语。
起源于希氏束部位以下过早发生得单个或成对、无保护机制得心搏,称为室性早搏。
希氏束电图示V前无H波,为肌性室性早搏;V前有H波,H－V 间期缩短者,为分支性室性早搏。
根据起源部位不同而分类:(1)、室间隔早搏ﻫ(2)、右室肌性早搏:右室流出道早搏,右室心尖部早搏等、ﻫ(３)、右束支性早搏(4)、左束支性早搏(５)、左前分支性早搏ﻫ(6)、左后分支性阻搏ﻫ(7)、左室肌性早搏ﻫ(８)、心室前壁早搏(9)、心室后壁早搏(见表—1)ﻫ表-1 室性早搏定位诊断:ﻫ—-————————-———-———————-—-————-——————-——I、ａVＬＩI、III、ａVF V1 Ｖ5心电图表现-———-————-———————-——-—-———--————-——--——ﻫ右室上部上下上类似RBBB下部下下上类似LＢBBﻫ右束支上上下上呈L BBBﻫ左束支主干上上上上呈ＲＢBＢﻫ左前分支上下上上RＢBB＋ＬPＨ左左后分支下上上上ＲBBB+LAH前壁下下ﻫ室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRS—T波形大同小异ﻫ-—————--———---————-—-————-———————————--ﻫﻫ注:上:指QRS主波向上下:指ＱRS主波向下ﻫ现将发自心室不同部位早搏得心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下:一、室间隔早搏ﻫ早搏起自室间隔上、中、下部,位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传ＱRS—T波形、振ﻫ(一) 心电图特征ﻫﻫ幅及时间均正常,而伴发得早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异,QRS时间小于110ｍｓ、ﻫ2、基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、预激综合征、室性心律等),并发得室性早搏波形反呈“正常化"。
(二)发生机制发源于室间隔得早搏激动通过一小段普通心室肌之后,就可迅速到达左右束支,引起两侧心室几乎同步除极。
整个心室除极程序与时间与窦性激动在室内得传导情况大致相同,故室间隔早搏畸形不明显。
若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时,下传得QRＳ—T波形宽大畸形;而发自室间隔得早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极,而产生波形“正常化”得室性早搏。
ﻫﻫ(三)心电图诊断ﻫ目前心电图学专著中制定得室性早搏诊断标准,不适合于室间隔早搏得诊断、主要诊断依据:①基本心律室内传导正常时,室性早搏波形与同导联室上型QＲS-T波形基本相同。
②基本心律有室内传导异常时,下传QＲS宽大畸形,而室性早搏波形接近正常、③过早发生得Q RS之前无相关得心房波、(四)鉴别诊断ﻫ室间隔早搏与交界性早搏得鉴别诊断列表-2表2 室间隔早搏与交界性早搏得鉴别—————-——-——————————————-——--——————--ﻫ鉴别要点室间隔早搏交界性早搏ﻫ——---—--————-——-————————————---———--ﻫ1、异位ＱRＳ—T波形与窦性大致相同①与窦性相同2、逆②伴时相性室内差异传导者宽大畸形ﻫPˉ 多无,如有则位于ＱRＳ之后, 可有,Pˉ位于QRS之前,3、异位QＲS-T 易R-－Pˉ＞120ms Pˉ—Ｒ＜1２0msﻫ4、室性融合波可有小大ﻫ变性ﻫ少见——————————-————-———--——--————---——-—-ﻫ(五)临床意义室间隔早搏得发生率较低,仅占室性早搏得１、12％。
此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等、室间隔早搏对心功能得影响较小,即使就是频发得也多无明显症状。
ﻫﻫ二。
右束支性早搏ﻫ早搏起自右束支,表现为左束支传导阻滞图形、ﻫ(一)心电图特征ﻫ室性早搏呈典型得左束支传导阻滞图形:①I、ａVＬ、V５、V6呈单向宽大Ｒ波;V1、V2呈QS或rS型,其r小于窦性ｒ波。
②额面ＱRS电轴小于１10°。
③早搏起自右束支近端者, QRS时间可小于120ms,发自远端者,QRS时间≥120ｍs。
ﻫ(二)发生机制ﻫﻫ右束支发出得早搏激动,具有双向传导性能:一方面循右束支下传,最先引起右束支及右室除极,起始ＱRS向量向右向前;另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极,因左束支除极较晚,最大ＱRＳ向量指向后方,整个QRＳ环投影在V1、V２导联负侧形成以S波为主得rＳ及QS型,QRS环全部投影在Ｖ5、V６导联轴正侧,形成单向宽大R波形,呈左束支传导阻滞图形、ﻫ(三)心电图诊断ﻫ诊断依据:①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。
②额面QＲＳ电轴正常或左偏。
(四)临床意义右束支性早搏发生率占2１.54％。
此型早搏可见于器质性心脏病,也可见于无明显器质性心脏病患者。
ﻫ三、右室流出道早搏(一)心电图特征:室性早搏类似左束支传导阻滞图形。
额面室性早搏电轴正常或右偏。
ＩＩ、IIＩ、ａVF导联高大R波,V5、Ｖ6呈R型、室性早搏得时间≥120ms、ﻫﻫ(二)发生机制ﻫ右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室,最大QＲS向量环指向下后方,II、III、ａVF向上、右胸导联以S波为主;V5、V6导联出现高大R波。
ﻫﻫ(三)心电图诊断ﻫ主要根据:①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。
②额面室性早搏电轴右偏或正常。
ﻫ(四)鉴别诊断右室肌性早搏与右束支早搏得鉴别列表—3、ﻫﻫﻫ表3 右室肌性早搏与右束支性早搏得鉴--—————————-ﻫ鉴别要点右室肌--——————-别ﻫ————---——性早搏右束支性早搏ﻫ———-—-—-—-———-——---—————-—-———1、I、ａVＬ图形ＱS、Qr或rS型Rﻫ2、II、ＩII、ａVFQRS振幅最大较大3、QRS时间多≥1４0ms 多在1２0～14０ms之间4、室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏ﻫ————-———-————-——-———--—————————ﻫ(五)临床意义ﻫﻫ在各种类型得室性早搏中,以右室流出道早搏最多见(占3３.85%)。
此型室性早搏在各年龄组中均有发生。
四、左束支主干早搏ﻫﻫ(一)心电图特征ﻫ室性早搏呈右束支阻滞图形:①V1呈rｓRˊ型;②Ｉ、aVL、V5、V６得Ｓ波宽钝;③额面ＱRＳ电轴正常;④室性早搏时间≤120ms(激动起自左束支主干近端)或〉１2０ms(激动起自左束支远段),左、右束支除极时间差别大于40mｓ。
ﻫ(二)发生机制ﻫﻫ由左束支主干发出得早搏同样具有双向性传导得特性:一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极;另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支,因右束支除极较晚,室性早搏呈右束支传导阻滞图形。
左、右束支除极时差小于２5ｍs,室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形,若≥40ｍs时,将出现完全性右束支传导阻滞图形。
ﻫ(三)心电图诊断ﻫ诊断依据:①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形;②额面室性早搏电轴正常。
ﻫ(四)鉴别诊断ﻫ与分支性早搏得鉴别列于表—4。
ﻫﻫ表4左束支主干早搏与左束支分支性早搏得鉴别——————--————-—————---—-—-—-———-—————-—-ﻫ鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏ﻫ-———————-————----————-——-—-——--————————2、I导联室性早搏ﻫ1、V1室性早搏得形态rｓRˊrsRˊrｓRˊﻫﻫ得形态ＲｓrS qＲｓﻫ３、IＩ、ＩIＩ、ａVF导联室性R、Rs ｑＲrSﻫﻫ早搏得形态４、室性早搏电轴正常≥110° —３0°～90°ﻫ——-——————--———-—-————-———————-—-——————-ﻫ(五)临床意义ﻫ左束支主干性早搏少见(2.３１%)。
ﻫ五、左前分支性早搏ﻫﻫ(一)心电图特征①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。
②肢体导联呈左后分支阻滞图形。
即I、aVL呈r S型,ＩI、IＩI、aVＦ呈qR,电轴≥１1０°。
(二)发生机制ﻫ左前分支所发出得早搏激动:一方面循左前分支下传激动左室前上部;另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室得下部,因右束支及左后分支除极较晚,故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形、ﻫ(三)心电图诊断ﻫ诊断依据:①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。
②额面室性早搏电轴右偏≥11０°,呈左后分支阻滞图形、ﻫﻫ(四)临床意义ﻫﻫ左前分支性早搏得发生率占室性早搏总数得7、69%,它既可见于正常人,也可见于器质性心脏病患者,后者以下壁心肌梗死较多见。
ﻫ六、左后分支性早搏ﻫ(一)心电图特征1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形①Ｖ1呈rsRˊ型。
②V5、V6得Ｓ波宽钝不增深。
ﻫ2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即I、aＶＬ呈qＲs型,IＩ、III、ａVF呈ｒS型;电轴在-45°以上。
ﻫﻫ(二)发生机制ﻫ起源于左后分支得早搏所发出得激动:一方面循左后分支下传优先激动室下部;另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部,右束支及左前分支除极较晚,室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形、ﻫﻫ(三)心电图诊断ﻫﻫ诊断依据:①室性早搏电轴显著左偏,ＩI、I II、aVF呈ｒS型,ａＶL呈qＲ型;②V１呈rsRˊ、ｒRˊ型。
③V5导联Ｓ波增宽增深。
③QＲS时间大于１20ms,一般小于14０ms。
ﻫﻫ(四)临床意义发生于左后分支处得早搏较为常见,多无明显器质性心脏病,称为特发性室性早搏。
射频消融此型室性早搏成功率高。
ﻫ七、前壁肌性早搏ﻫ(一)心电图特征ﻫ①胸壁导联Ｖ1~V4或V5导联室性QRＳ主波向下呈QＳ、Qr及rS型;②肢体导联:室性早搏起自前上部者,II、ＩII、aＶF主波向上;发自前下部者,ＩＩ、IＩＩ、aVF主波向下。
(二)发生机制发自左室前壁得早搏,引起心室除极得最大向量由前指向后方,投影在V1～Ｖ5导联轴负侧,形成S波为主得ＱRＳ波群、若激动起源于心室前上部,产生得最大QRS向量指向下方,。