经皮椎体成形术治疗骨质疏松的椎体压缩性骨折常德市第一中医院刘志军骨质疏松症(Osteoporosis 简称O、P ),为常见、容易忽视、代谢性骨病。

早期诊断难,患者不知,医生不重视,有“无声无息的流行病” 之称。

多发生于绝经后的妇女,老年人,糖尿病、肾病、胃肠道疾患、骨肿瘤与严重创伤的病例。

人类平均寿命延长,社会老龄化,骨质疏松发病率将日益增高。

在我国北京、上海、天津普查结果:50岁以上人口中的发病率约为40%左右,尤以绝经后的妇女更为严重。

在美国大约超过半数45岁以上的妇女其腰椎、胸椎显示骨质疏松, 75岁以上的妇女,发病90%左右。

骨质疏松容易合并病理性骨折,胸腰椎压缩性骨折45%,股骨颈及转子骨折42%,桡骨远端骨折10%,在我国每年约有1200至1500万例骨折患者其中因骨质疏松而引起的或与其有关者不少于30%。

骨质疏松的特征:骨容量降低、低能量骨折发生率提高、椎体骨折应格外重视(发生率高:绝经后妇女椎体骨折发生率1 6% )。

临床特征:脊椎后凸畸形,疼痛(持久、严重、生活质量差),劳动力的丧失。

过去的治疗方法:卧床、配带支具、理疗、止痛药及钙剂结果:卧床几周—几月才可控制疼痛并离床活动、某些压缩骨折造成持久、严重的疼痛,降低生活质量,并导致滥用止痛药。

经皮椎体成形术(percutanrous vertebroplasty P V P ),1987年法国Herve Deramond(介入放射学家)及其合作者最先创立。

最初用于治疗:椎体的转移癌及血管瘤。

优点:操作简便、创伤小、见效快、并发症发生率低。

1994年传入美国,PVP已视为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的首选方法。

原理:借助影象学的手段,穿刺针通过椎弓根进入椎体,注入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯PMMA)骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛,加固脊柱的前、中柱,恢复生物力学的稳定性。

手术适应症:1 、脊柱压缩性骨折,X线平片:新发或进行性发展,局部且深部的疼痛,沿着肋骨向胸壁与腹部放射(但须除外下肢的神经根性疼痛)。

2 、脊柱的肿瘤:侵袭性的椎体血管瘤、椎体溶骨性转移瘤、骨髓瘤等。

手术禁忌症:绝对禁忌症:凝血功能障碍、椎体骨髓炎相对禁忌症:1、广泛椎体骨质破坏、椎体塌陷>90%,2、椎体塌陷或肿瘤扩散—椎管受压>20%或压迫神经根。

手术技术:麻醉:全麻或局麻体位:俯卧位,双手置于头侧。

X线透视定位: 1 确定塌陷椎体,2 确定穿刺点,将椎弓根入点尽量对圆瞧似“牛眼”,进针“宁外勿内,宁上勿下” 注意10—15度的横向角。

穿刺针:一般选用11G 或13G的骨活检针。

进针路线:皮肤—椎弓根上关节突外侧缘—椎弓根中部—伤椎(前、中1/3交界处,避免位于椎体的中部\ 静脉丛多)。

造影:1、预防针头误入椎体的基底静脉丛,防止发生栓塞,2、观察椎体后壁就是否完整。

注射装置1、特制的高压注射筒:一次注完毕,可观察压力变化。

2、普通注射器:将骨水泥分成若干份,用1毫升一次性注射器,依次注入。

(烦琐、延时,但经济)骨水泥的聚合4个阶段:1、湿砂期;2、拉丝期;3、面团期;4、硬化期。

注射应在拉丝期,即搅拌后的⒈5~⒉5分钟时开始。

过时后很难注入。

注射骨水泥量:jerosch 等对尸体的研究:胸椎平均⒌5ml(4~7ml), 腰椎平均7ml(⒍5~10ml)。

待骨水泥完全硬化后缝合小切口并包扎。

术后处理及疗效观察:1、卧床时间:平卧3小时。

2、住院时间:如无异常,24小时之内可出院。

如有异常,可住院观察2~3天。

3、鼓励患者下地行走,并无须佩带支具。

4、疼痛缓解时间:绝大多数(95%)24~48小时完全解除疼痛。

一女性患者,系统性红斑狼疮,长期服用激素,骨质异常疏松,外伤7处骨折,3次PVP,摆脱药物依赖,恢复工作。

讨论骨水泥的配制:骨水泥的化学名称为聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate, PMMA),1927年由Hill与Grawfold 发明,现已成为骨科重要的内固定材料。

PMMA已被广泛应用:1、脊柱肿瘤的前、后路手术中;2、长骨的巨细胞瘤刮除后,填补骨缺损;3、椎体血管溜的外科治疗等。

骨水泥透光性:骨水泥不透光特性并不强,为满足PVP手术的需要,常需要加入一些显影剂,如钡粉、钨粉、钽粉等等。

配制的方法:1、20g PMMA粉+ 10g钡剂,充分混匀后,取出其中的10g 旷置,将剩下的20g混合物再与10ml的液态单体混合。

2、20g PMMA粉+ ⒈5g钽粉,与10ml的液态单体混合。

PMMA的潜在毒性报道Mclanghlin等,动物实验报道:1、肺功能影响:当PMMA单体的剂量超过全髋置换术所需的35倍时,才会影响狗的肺功能。

2、动脉血压一过性下降:可能与单体或聚合体被吸收入血液循环有关。

这一现象在PVP中并不常见。

PMMA 潜在的损伤机制:PMMA在聚合时,会发生散热效应,由此产生出的热量可使骨水泥周围的温度达到60~70摄氏度,因此会对周围的神经组织构成威胁。

Wangdeng等发现在用PMMA做活狗的颈椎融合时术中也未用明胶海绵作为阻隔物,并未发现术后出现脊髓损伤。

自然介质分散热量:韧带、血运丰富的硬膜、脑脊液的回流。

骨水泥发生渗漏:国外:有一定量的PVP就是由介入发射医师完成。

Cotton指出PMMA若漏入椎管,造成椎管急性受压阻塞的危险,故建议手术必须由骨科医生参加,有能紧急行椎管减压的条件时,才可开展。

国内:大多就是骨科医生。

骨水泥弹性模量、老化进展问题:随着PVP技术的发展,为了改善骨水泥的弹性模量,延缓其老化的进展,有了更多相应的新型骨水泥(Stephen等实验研制了一种专门用于PVP的骨水泥,名为Orthocomp、),与现在的骨水泥进行生物学对比实验,证实Orthocomp、可把骨质疏松椎体的强度由最初的1699N,提高到6685N,对椎体的硬度几乎无影响,解散了骨水泥的弹性模量,提高了椎体的硬度。

虽不能吸收,但其亲水性好的表面,能使骨与骨水泥之间化学结合再一起,其不透光性也明显改善。

手术操作中CT与X线透视问题:1、CT :优点:可以准确地引导穿针的过程,能防止对周围神经及内脏结构造成损伤。

缺点:仅能提供横断面的影象,并确有延迟现象的特点。

要多扫几个层面,造成时间延误。

从混合骨水泥到注射仅有2~3分钟的时间间隔,一旦超过这一时相,骨水泥就会变得稠厚而不易注射。

2、X线:大多数医生认为,单独应用X线透视,即可顺利的完成PVP 的手术操作。

PVP的止痛机制:到目前为止,PMMA缓解疼痛的原因并不十分清楚。

几种假设来解释:1、力学、血管、化学以及骨水泥的热效应可能会造成神经末梢的损伤,从而防碍疼痛的传导。

2、将微骨折固定,并降低其力学张力,也可能有一定的作用。

3、jensen发现对于肿瘤以及多发性骨髓瘤的病人,其止痛的效果与充盈的程度不相关联,PMMA的量与止痛效果并无直接联系。

对将来的展望:1、脊椎骨折,后凸畸形的纠正,常需将椎体复位。

塌陷严重、陈旧性椎体骨折,闭合的方法常难以复位。

PVP技术仅能起到缓解疼痛的作用,但不能起到复位的作用。

针对这一问题,国外已开始采用一种名为“Kyphoplasty”新的手术方法:“Kyphoplasty”新的手术方法:1998年IBT通过美国的FDA认证后,Kyphoplasty已在美国迅速开展起来。

方法:经椎弓根向椎体内,借助于导针插入球囊(inflatable bone tamp, IBT)。

通过打入气体使气囊膨胀,将骨折的椎体撑开复位,然后再注入骨水泥,其所需注射骨水泥的量,可以从IBT膨胀的容积初步推算出来,并且要追回1~2ml,以允许骨水泥渗入到周围的松质骨内并与她们结合在一起,将伤椎固定,从而使得PVP在止痛的同时,又恢复了脊柱正常的生理曲线。

“Kyphoplasty”新的手术优点:1、它通过应用气囊对伤椎进行撑开复位,能够纠正后凸畸形,恢复脊柱的生理解剖形态;2、借助于气囊的撑开效果,能够在椎体内产生一个空腔、有利于骨水泥的注人,防止其发生渗漏。

担心的问题:PVP就是一个相对较新的手术1、80年代末诞生于法国2、1994年才在美国逐渐开展起来。

随访时间:相对经典手术还有不足,John 报道了38例,2~42个月,平均18月, 5例出现疼痛复发,3例于术前疼痛性质完全不一样,并且未发新生骨折及于PVP相关的并发症出现。

1例就是一年后出现了神经根性疼痛,但X线片证实伤椎固定就是牢靠的。

1例、T11骨折后,出现T12新的骨折。

结果:PVP的短期疗效就是优良的。

长期疗效分析骨水泥老化问题:植入椎体的骨水泥,长期承重,可能会加速其老化的进程,并且骨水泥不能被自行吸收,终究会作为异物,影响骨折的愈合。

故为解决这一问题,国外学者已做了大量的工作。

Gerard等研究了,具有诱导骨生成作用的珊瑚颗粒在PVP中的可行性。

实验证明:珊瑚颗粒可以顺利的经椎弓根注入椎体内,并且分布均匀。

有明显的促进新骨的生成。

但承重能力还有待于进一步的确定。

并且其就是否能有骨水泥一样的止痛效力,还有待进一步研究。

可吸收的磷酸钙盐Bai 设计,试验证实:1、它与骨水泥有着相同的的强度,2、具有不产热的优点,可以作为骨水泥的替代物,应用于骨质疏松的椎体成型术。

未来成熟的骨水泥替代物1、将具有足够的承重能力2、将具有止痛效果3、又能自行吸收4、能促进椎体骨折的愈合这些都将为PVP技术的发展提供更加坚实与广阔的前景。