受理编号:鲁卫医申字 ( )第号
受理日期:年月日
医疗机构申请变
更登记注册书
医疗机构名称( 章 )
登记号
( 医疗机构代码)
法定代表人( 章)
( 主要负责人 )
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
一、总体要求:
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核
准内容时专用。
2、使用 A4 规格纸张反正面打印(中文使用宋体 4 号字,英文使用12号字,标题使用小 2 号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字简练,不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求:
1、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。
2、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期:指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表 6- 1 申请变更登记事项填写要求:
1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写;
2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“/”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容,诊疗科目处填写“增
加(或注销)××科目” 。
四、附表 6- 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:
1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录,具体内容另附;
2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件;
3、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主
管部门填写。
五、附表 6- 3- 1、 6- 3- 2、 6-4 均由卫生行政部门填写。
附表 6-1
( 一) 申请变更登记事项
项目
名称
地址
法定代表人(主要负责人)所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
(资本)
原核准登记事项申请变更登记事项
合计:合计:
固定固定
资金资金
流动流动
资金资金
诊疗科目
床位 ( 牙椅)
经营性质备注:
附表 6-2
( 二) 提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人 )签字:年月日
医疗机构地址:市县号
邮编:联系人:电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表 6-3-1
( 三) 受理、审查、核准医疗机构变更登记(卫生行政部门填写)
受理通知编号:
受理
人员
意见
签字:年月日
审查
( 调查、
核实 )
人员
意见
签字:年月日
附表 6-3-2 (卫生行政部门填写)
( 核准变更登记事项 )
登记号:
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人 ( 主要负责人 )
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金 ( 资本单位:万元 )
诊疗科目
床位 ( 牙椅)
备注:
主审人
意见
签字:年月日
主管领
导意见
签字:年月日
局长
核批
签字:年月日
附表 6-4
( 四) 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况(卫生行政部门填写)登记号:
核准日期
领证人签字领证日期
联系地址电话
发证人签字发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日备注
经办人(委托代理人)证明
委托人:
经办人(被委托人):
联系电话(手机):
(委托)办理事项:
经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:
年月日。