附件三：
内蒙古自治区建筑起重机械安装（拆卸）告知书
告知日期：年月日
工程名称
设备产权备案
登记编号
总承包单位
项目负责人及
联系电话
使用单位
项目负责人及
联系电话
制造厂家
设备名称
规格型号
安装（拆卸）
单位
资质证书编号
安全生产许可证编号
安装单位
技术负责人
安装单位
法人代表
辅助起重机械名称、规格型号
设备安装（拆
卸）次数
建筑
起重机械安装（拆卸）资料审核情况
安装（拆卸）资料
审核情况
起重机械产备案登记证
安装（拆卸）单位资质证、安全生产许可证
安装（拆卸）单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同
安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全管理协议书
安装（拆卸）工程专项施工方案
安装（拆卸）工程安全技术交底及相关签字记录
安装（拆卸）单位专职安全管理人员、技术人员名单
年月日
注：本表一式四份
安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书
安装（拆卸）工程安全事故应急救援预案
辅助起重机械相关资料
辅助起重机械特种作业人员名单及证书
安装（拆卸）单位：
负责人：（公章）
年月日
总承包单位审核意见：
项目负责人：（公章）
年月日
监理单位审核意见：
负责人：（公章）
年月日
建设行政主管部门或其委托安监机构签收：
接收人：（公章）