于都县重度残疾学生送教上门

服 务 档 案

学 校：

学生姓名：

障碍类别：

所在班级：

20 －20 学年第 学期20 －20 学年第 学期个别化服务计划

学生

现状

分析 主要生理情况(肢体、器官、感觉统合等）

言语特点（包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等）

认知特点（包括感知、注意、记忆、思维等）

学期个别化教育

与服务目标

学期送教上门工作行事日历 时间 内 容 安 排

服务教师队伍情况

送教上门服务工作实施小组

组 长：

副组长：

组 员：

姓 名 性 别 年 龄 负责送教服务项目

服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师

送教目标

送教准备

服务过程 项目领域 内容安排

送教学生表现及目标达成情况 项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见 签名： 服务训练学年发展评价

学科项目 发 展 情 况

生活自理

语言表达

动作操作

认知水平

情感反应

兴趣爱好

教 师 寄 语

服务训练相关作业或照片

（第一次）

（第二次）

服务训练相关作业或照片 （第三次）

（第四次）

服务训练相关作业或照片 （第五次）

（第六次）

服务训练相关作业或照片 （第七次）

（第八次）

服务训练相关作业或照片 （第九次）