早期肺腺癌诊断进展 及特殊类型肺癌诊断
放射科
郑州大学附属郑州中心医院
张
欣
个人简介
郑州市中心医院影像诊断中心副主任、 胸部学组组长、主任医师 河南省放射医师协会常委 中国肺癌联盟肺癌早期诊断委员会委员 河南省放射技术学会委员 中华医学会会员、中国抗癌协会会员、中国抗癌协会肿 瘤微创治疗委员会第一、二届委员、河南省肿瘤影像诊 断学会委员 郑州市肿瘤放射学会委员 肺部联盟胸科之窗核心成员、胸科之窗影像群群主、胸 科之窗河南MDT群群主
4.肺炎样型（毛玻璃型）
铺路石征 一个或一个以上肺叶受累 反相斑驳分布（相对于PAP肺外周到中带） 均质性较差(相对于PAP) 具有主病灶 胸膜凹陷(-) 临近胸壁侵犯(-)
Diffuse mucinous bronchioloalveolar carcinoma
肺癌的分期与预后的关系
凸显早期肺癌发现的重要性
腺癌的流行病现状
腺癌是肺癌中上升比例最高的类型
占肺癌发病人数的6~12% 有逐年上升趋势
女性发生率高于男性
中位发病年龄~50岁 与吸烟无关
肺腺癌的病理新分类
病理学界定的早期肺腺癌：肺原位腺癌和 微浸润性腺癌。 目前认为多数肺腺癌发生发展遵循：AAH-AIS--MIA—浸润性癌，阶梯式进展过程。 1999年，WHO病理组织学首次引入AAH概念。
* MIA被定义为≤3cm的肺部单发腺癌，以贴壁样
生长为主且伴有浸润成分≤5mm 的小腺癌。
* MIA浸润成分大小定义如下：1.排除贴壁样生长
后，其它成分的大小（如腺泡状、乳头状、微乳 头状、和/或实性生长方式）或 2.浸润至基质的 肿瘤细胞部分。
IASLC第8版TNM新分期标准
首次提出亚实性结节的T分期（pGGN、PSN） 将AIS定义为Tis 将MIA定义为T1mi 建议使用浸润成分的大小作为T分期 提出了亚实性结节大小测量办法
腺癌转移（结肠癌）
腺癌
曲霉菌肺炎 脑脓肿
8.弥漫结节型-弥漫毛玻璃型
2~4cm 分布无特异性 花瓣样形状或类圆形，无楔形 中等锐利度的边缘 支气管通气或细支气管闭塞 有/或无主病灶 不含有微小结节
9.间质样型
十分少见的类型 毛玻璃和间质增粗样阴影混合 进而间质阴影占优势 最终囊性蜂窝形成 病变分布的对称性差 临床信息为影像诊断提供帮助
原因
肿瘤组织对FDG低摄取,较低生物活性 肿瘤成分少 瘤体硬化
当CT-PET阴性时, CT成为主要诊断手段之一
Adenocarcinoma FDG PET ：focus of high glucose uptake
FDG PET ： little glucose uptake (arrowhead)
鉴别诊断
TB
TB
鉴别诊断
结节病
细支气管炎／机化 (BOOP)
7.弥漫结节型-环形结节型
病变3mm~2cm 分布无特异性 厚壁环形(甜甜圈)，含有少量实性结节 中等锐利度的外边缘和内边缘 洞内分隔 空腔内含气,不含液体 少有/或无主病灶 需要与转移性腺癌、腺鳞癌鉴别
07-4-3
11.混合型
出现两类型的病变约25%
出现两种以上类型病变约3%
混合型因其同时出现两类型或更多的类型病 变，使诊断变得容易
出现主病灶的类型实际上也可认为是特殊的 混合型
腺癌不同类型－不同阶段
CT-PET诊断肺腺癌的价值
仅有不足50%的肺腺癌有阳性表现
PAP
BAC
PAP
Sarcoidosis
NSIP
肺出血
肺炎
5.弥漫结节型-普通弥漫结节型
病变 3mm~2cm 分布无特异性 实性结节 中等边缘锐利度 圆形多,多形少 有/或无主病灶
BAC
6.弥漫结节型-微小结节型
病变1mm~3mm 分布无特异性 实性结节 边缘(不易评估)，软于TB肉芽肿结节 结节大小略有不同 少许细间质增多(小叶核或小叶内) 少有/或无主病灶 需与TB、BOOP、结节病鉴别
AIS在薄层CT上常为pGGN，有时部分实变 超过半数AIS呈惰性生物学行为
AAH与AIS的关系
AAH最大径通常<5mm，极少>8mm. AAH病灶内细胞在肺泡壁上不连续排列， AIS 的瘤细胞在肺泡壁上连续排列 CT影像：AAH表现为pGGN. ---- AIS 是肺腺癌诊断的重要关卡。
微小浸润性腺癌 minimally invasive adenocarcinoma , MIA
囊腔类肺癌
：
一、肺大泡型肺癌
肺大泡型肺癌

肺大泡型肺癌
肺大泡型肺癌
肺大泡型肺癌
肺大泡型肺癌
二、囊腔型肺癌
囊腔型肺癌
囊腔型肺癌
囊腔型肺癌
囊腔型肺癌
囊腔型肺癌
囊腔型肺癌
囊腔型肺癌
囊腔型肺癌
实性肺癌+薄壁囊腔
实性肺癌+薄壁囊腔
病例展示
病例1，女性，68岁，高分化腺癌
病例2，男性，58岁，中分化腺癌
A 5mmpGGN B （冠状面）3年后增大至7mm，边缘见血管 C （矢状面）结节内无血管进入。D 显微镜下为AAH
AIS的CT特征与病理对照
大部分AIS表现为pGGN，与AAH相似。 不同处：“肿瘤微血管CT成像征”，即可见磨 玻璃结节周边常见横径≤2mm微血管移动进入病 灶，内部还可以出现微血管分支。“肿瘤细胞 沿肺泡壁附壁生长”使肺泡壁进一步增厚，CT 扫描见密度进一步增加-600 ～ -430。 病理上：AAH病灶内细胞在肺泡壁上不连续排列， AIS的瘤细胞在肺泡壁上连续排列，形态多样 (柱立方状、钉状、圆顶状)，但无浸润表现。
有效降低射线接受剂量，以便能接受重复查！！
常规剂量 CT2.2mSv
低剂量 CT0.35mSv
原 位 腺 癌
低剂量CT筛查得到广泛认可
我国LDCT筛查状况
AAH(不典型腺瘤样增生)
肺纯磨玻璃结节pGGN
pGGN的CT特征及病理基础
pGGN的CT特征：局灶性磨玻璃状结节影，结 节内血管和支气管纹理清晰可辨，CT値为600HU左右。 薄层CTpGGN无实性成分，边缘无毛刺及胸膜 牵拉、周围无微小血管进入，内部无微小血 管联通。 病理上：是肺末梢组织的局灶性增生
Noguchi type C adenocarcinoma
AAH
腺癌
腺癌
腺癌
腺癌
Noguchi type D adenocarcinoma
3.肺炎样型（肺叶实变型）
急性炎症样（影像）,慢性炎症样（病变发展） 不完全累及整个肺叶 干性支气管(常见) 支气管粘液栓(较少见) 支气管部分狭窄(少见) 胸膜凹陷(-) 临近胸壁侵犯(-) 伴有其它肺内病灶不诊断此型
原位腺癌
肿瘤血管生成是肿瘤演化、发展和转移 的重要环节
微血管移动联通征
肺部分实性结节
在磨玻璃病灶中见到密度增加的实变部分， 在病理上是肿瘤的浸润性生长部分。 每当病变CT值增加100HU 时，也就意味着肿 瘤10%增量. CT：从实性结节形态、大小、密度、血管征、 周围边界细心甄别。 －－Radiology: Volume 263 Number 1— April 2012.
亚实性结节大小测量办法
病理大小评估 ＣＴ上肺结节大小评估： １.使用１ｍｍ层厚的连续ＣＴ图像 ２.所有测量均在肺窗下进行 ３.精确至ｍｍ ４.对于实性结节和纯ＧＧＮ，同时记录最大层 面的长径和短经，分期则采用长径。 ５.对于ＰＳＮ，除了肿瘤最大层面的长径和短 经，还需测实性成分最大层面长径，分期时采 用实性成分长径。
肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011）
浸润前病变
非典型腺瘤性增生（AAH） 原位腺癌（≤3cm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液性混合性
浸润性腺癌
贴壁状为主（浸润灶＞5mm） 腺泡性为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主半伴有黏液产物
Hale Waihona Puke 微浸润性腺癌（浸润灶<5mm ）
非黏液性 黏液性 黏液/非黏液性混合性
微小肺癌的临床应对策略
外科（胸腔镜）治疗 立体定向消融放疗（ＳＡＢＲ）
射频消融治疗
肺腺癌的多种表现形式
1.孤立结节型-毛玻璃型
病变多1~2 CM I或II类毛玻璃阴影 中心没有更高密度核心 边界清晰自然,圆或椭圆形 肺血管自然呈现 时间稳定性好 CT-PET FDG摄取值低 应与非典型腺瘤样增生（AAH）鉴别(依靠病理) 胸腔积液30%
病变大小变化及病理类型之间关系
实体成分与肺癌病理学类型之间的相关性
肺微浸润腺癌的ＣＴ特征、病理基础
MIA被定义为≤3cm的肺部单发腺癌，以贴壁 样生长为主且伴有浸润成分≤5mm 的小腺癌。 ＣＴ： ≤5mm 的实性浸润灶；肿瘤微血管 CT成像征（移动血管横径≥２ｍｍ，内部血 管联通更丰富）；外缘可见细小毛刺、内部 亦可见空泡征及细支气管充气征。
Atypical adenomatous hyperplasia
Noguchi type A adenocarcinoma localized
鉴别诊断
reversed halo sign T1 N0 bronchioloalveolar carcinoma (腺癌)
cryptogenic organizing Pneumonia（COP）
鉴别诊断
军团菌肺炎
鉴别诊断
肺毛细血管畸形
2-实性（部分实性）结节型
1~3CM 类似腺癌的瘤周征象 II类毛玻璃的中心有高密度核心 空泡征 部分为中等边缘清晰程度或周围伴有毛玻璃影 时间稳定性较好 CT-PET低到中摄取值 胸腔积液50%