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四、肺栓塞的临床表现
（四）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主 要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性 的一个类型。
另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系 与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放， 静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引 起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。
肺栓塞患者的护理
心内二科
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基本概念 肺栓塞的病因与发病机制
肺栓塞的临床症状 肺栓塞的治疗与护理
肺栓塞的预防
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一、基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE)是以各 种栓子阻塞肺动脉系 统为其发病原因的一 组疾病或临床综合征 的总称，包括肺血栓 栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空 气栓塞等，其中以肺 血栓栓塞症最常见。
6.肿瘤：许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤 等均可合并PE。
7.妊娠和避孕药：服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比 不服药者高4～7倍。有报道静脉输注雌激素者亦可诱发 PE。
8.其他原因：肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊虫病等。
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三、肺栓塞的发病机制
（一）呼吸生理的变化：肺栓塞发病后会导致生理死腔的 增大，通气会收到限制，肺泡表面的活性物质减少后，通 气的血流比值出现失调，所以会出现低氧血症。
变最常见，但无特异性。
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六、肺栓塞的治疗
绝大多数的肺栓塞都是可以治疗的。其治疗随 临床类型不同而不同。近年肺栓塞的治疗研究 进展甚快，治疗更趋规范化，接受治疗的患者 病死率为5%-8%，不治疗者为25%一30%。
治疗的目的： (1)渡过危急期 (2)缩小或消除血栓 (3)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 (4)防止再发。
DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶 段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症。
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二、肺栓塞的病因
（一）主要原因
血栓是最常见的肺栓子。70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进 入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。其他栓子：如有 脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细 菌栓、心脏赘生物等均可引起。静脉血栓形成的条件是血流淤（一）、呼吸循环支持 1.一般处理：进行重症监护，卧床2-3周，剧烈胸痛者给止
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肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）
来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾 病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特 征,占肺栓塞的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓 栓塞症。
肺梗死（pulmonary infarction,PI)
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
心输出量 下降
急性 右心衰
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(三)神经体液介质的变化：当新鲜的血栓在肺血管内移动 ，肺部表面所覆盖的血小板会脱颗粒，释放出各种血管的 活性物质，这些活性物质会刺激肺部的各种神经受体和气 道受体，进而出现呼吸困难、心率加快、咳嗽等情况。
5-HT、组胺、 内皮素-1、FDP等 刺激
生理死腔增大
通气受限
通气/血流比 值失调
严重低氧血症
表面活性物质减少
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(二)血液动力学改变：肺栓塞一旦发病会引起肺血管床的 减少，导致肺毛细血管内血流的阻力有所增加。当阻力增 加明显时，就会引起肺动脉的高压。急性右心的衰竭，引 起心输出量降低、心率加快、血压下降等症状。
肺血管床 减少
血管阻力 增加
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五、辅助检查
1.实验室检查：动脉血气分析表现为低氧血症、低碳酸血 症。D-二聚体测定可作为肺栓塞的初步筛选指标，急性肺 栓塞时D-二聚体升高，若含量低于500μg/L，可排除急性 肺栓塞。
2.影像学检查： （1）X线胸片 （2）放射性核素肺通气/灌注扫描：主要诊断方法 （3）肺动脉造影检查：目前临床诊断肺栓塞的经典方法 （4）超声心动图：心脏+双下肢 3.心电图：以窦性心动过速、V1-V4导联非特异性ST-T改
肺动脉发生栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断 而发生坏死，称为肺梗死。
由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散三 重供养，且阻塞远端肺动脉压力降低，肺静脉可逆行滋养 梗塞区肺组织，故肺栓塞发生肺梗死者不足15%。
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深静脉血栓 （deep venous thrombosis，DVT） 是指在深静脉腔内不正常凝血，阻塞静脉腔，导致静 脉回流障碍。
生物活性物质释放
神经受体 血管、气道受体
肺动脉高压加重 肺血管通透性增加
呼吸困难加重 心率加快
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四、肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所 见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状 态，轻者2～3个肺段，可无任何症状;重者 15～16个肺段 ，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群： （一）急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心 衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的 患者。 （二）肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音 或胸腔积液。 （三）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是 提示无效腔增加的唯一症状。
(二)高危因素：
1.年龄因素：尸检资料表明，PE的发生年龄多在50～65岁 。 2.活动减少：因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，致使长
期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱 动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。 3.静脉曲张和血栓性静脉炎：肺动脉造影和肺灌注扫描显示，51%～71% 的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。因静脉曲张和深静脉血栓性静 脉炎患者，由于各种原因，一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增 多，栓子脱落而发生PE。
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二、肺栓塞的病因
4.心肺疾病：25%～50%的PE患者有心肺疾病，特别是心房 颤动并伴有心衰的患者最易发生。
5.创伤：15%的创伤患者并发PE，其中胫骨、骨盆、脊柱骨 折常易发生PE；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发 PE，可能因为受伤组织释放某些物质，损伤了肺血管的 内皮细胞或造成高凝状态所致。