五月份护理安全与质量控制总结及分析
护理部现对五月份各项护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。

根据检查结果及护理部制定六月份工作重点及时进行科内质控安排。

一、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：
（一）护理安全目标管理及质量指标质控方面
护理安全目标管理方面：
1、五月份护理不良事件共发生：2例
2、使用药物发生错误的发生率：0 %。

3、患者跌倒/坠床发生率：0
4、急救物品完好率：95%
5、院内压疮发生率：0
6、非计划拔管发生率：0
7、深静脉血栓发生率：0
8、留置导尿管泌尿系感染发生率: 0
9、药物外渗发生率：0
（二）护理质量控制工作重点督导情况反馈
5月
份护
理部
质控
检查
汇总
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
100% 100% 100% 100%
二、专项质控存在问题一）优质护理存在问题：
1、妇产科11 床不知饮食指导
2、普外科14 床功能锻炼未指导,病人不会做
3、呼吸内科11 床单元不整洁有皮屑,床把未收回,晨间护理不到位
4、儿科6 床病人家属不知药理作用,护士未做健康宣教
5、门诊输液病人核对身份时未核对年龄
二）患者满意度
消化内科94% 、神经内科94% 、呼吸内科94% 、妇产科94%
三）急救物品管理存在问题如下：
1、药品在近效期内（未保证药品在6 月内）:ICU（654-2 、立止血、付肾素）、产房（硫酸镁、高糖、速尿、立止血）、儿科（速尿、羟乙基淀粉）、胸泌外科（胺碘酮）
2 、抢救药品用后未及时补充完整,处于100% 应急状态:内科1（胺碘酮）、妇产科少阿托品 1 支
3、内科一无接线板
4、护士长质控未及时开展:妇产科。

5、药品放置不规范,从左边放置:手术室（速尿）。

6 、氧气袋不充盈及吸引器上有灰尘:儿科。

7、棉签使用后无开包的时间:儿科。

四）消毒隔离
1、外科1：皮试液配制未注明配制时间及日期,无菌包未按先后顺序放置。

2 、外科2:酒精到期未及时更换,治疗台桌面放置不规范药物不能做到现配现用,湿化瓶未干燥保存。

3、内科1:使用中的酒精过期,终末处理不及时。

锐器盒未及时封口,体温表浸泡盘未加盖。

4 、内科2:体温表浸泡盘未加盖,终末处理不及时。

治疗台桌面放置不规范, 锐器盒未加盖使用。

5、儿科:使用中的碘伏过期,混化瓶到期未及时更换。

6、妇产科:皮试液配制未注明配制时间及日期,湿化瓶到期未及时更换。

7、产房:手凝胶未写使用时间,静脉注射药物放置不规范。

8、ICU: 清洁区与污染区分区不规范,针头未放入锐器盒。

（五）护理文件运行病历及出院病历:
1、体温频次错误。

2、新入院患者血压填写不规范,体温单gd 、bid 血压漏填、多填。

3 、体温单上评估频次错误（未评、瓶错、频率错误）。

4、护理单上诊断错误与医生不一致。

5、护理单更换页码时,首行无日期时间,护理格式无统一格式交接班,交班内容
病情不到位。

（六）护理安全
1、输液未核对腕带。

2、巡回卡签名太草。

3、液体瓶无开瓶时间。

4、高危药品未及时上锁。

5、科内耗材检查无登记。

6、床档使用不全。

（五）危重症患者护理
1 、外二科:胸腔闭式引流无标识、静脉滴入药物无加药时间、手腕带模糊不清晰。

2 、内二科:16 床输泮托组巡回卡未签字、搬床患者未及时更改床头卡。

3 、内一科:搬床未更改床头卡、膀胱冲洗未写开始时间。

（六）护士长工作质量
1、仪器保养记录不及时,有的科室记录到元月份如神经内科,儿科。

2、医嘱查对记录有的科室记录不及时。

3、质控有的科室未及时总结,如（妇产科.手术室）,胸泌外科急救药品检查与总结不符,
四次检查分数都是100, 总结时却存在问题。

4、科内护士业务学习笔记记录不及时,眉栏填写不全。

5、护士长手册填写不及时。

6、无菌观念意识淡漠,消化科加药敲安瓿,骨科抽血未戴口罩。

四、原因分析及改进措施。

1、科内护士长对各项质控分配后未做到及时督促检查，科内缺陷登记要求护士长每天对前一日缺陷情况进行查看，进行质量分析。

2、建议科室护士长带领科室护士从新学习各项规章制度及质控标准，每月及时对各项质控进行PDCA 质量分析，调动护士工作积极性。

3、各病区护士在交接班时查对不严, 当班护士不能做到及时添补备用物品, 不能确保无菌消毒液在有效期内使用，治疗室未按院感要求规范放置, 执行力度较差，科室加强病区护士交接班, 严格查对各种备用物品药品, 确保消毒液在有效期内使用，加强医疗垃圾管理, 特别是损伤性垃圾, 及时封口保存, 加强自我保护意识，加强制度落实, 药物要做到现配现用, 护士长加强督查。

、加强治疗室规范, 清洁区与污染区分区清楚, 所有物品规范放置。

4 、对优质护理工作存在畏难情绪,专业知识缺乏,没有拓展理论知识精神，违反护理技术操作规程,有时护士未能严格执行操作规程及落实护理核心制度,未严格执行三查七对,无菌技术操作规程,忽视病房整体管理,未能及时巡视病房,晨间护理及基础护理敷衍了事,工作无责任心,态度不端正。

5 、缺乏人文关怀,没有做到以人为本,健康教育落实不到位,在为患者操作时,未能主动与患者沟通,对患者的健康教育包括（入院宣教、围手术期宣教、出院宣教）不了解,知识面匮乏,语言表达不到位。

6、对于抢救仪器设备管理不到位科室罚扣科室奖金50 元/ 科，请护士长以此为
戒，加强科室积极药品、物品管理。

五、 6 月份质控重点工作重点
1 、护理部配合医院进行病区整合，按照医院整体部署开展 6 月份护理工作。

2 、加强科室护理安全，督促科内成立新的质控小组，根据5 月份各项质控检查
结果，及时反馈各病区存在问题，将护士长管理结果与管理绩效挂钩。

3、因5月底医院病区整合工作，将5月份预定的上半年制度职责及应急预案考核安排在本月初。

4、进一步加强我院临床护士实践能力培训及考核，护理部协助科室做好护理查房。

对N1级护理人员三基考核及时做好总结及奖罚。

5、督促科室做好第二季度应急预案演练，演练内容应贴近护理工作需要，全科人员必须参加，邀请护理部参与及指导。

6、加强临床科室的优质护理服务，做好迎接二级医院的复评工作。

7、各科室根据临床病人情况及时组织疑难病例讨论。

6、与一级医院建立护联体合作，协助其开展特色科室护理服务、推进优质护理服务、加强技术指导、人才培养工作。

护理安全与质量持续改进委员会
2018年06月06日。