I4：术后去枕平卧位6小时，头偏向一侧，告知患者口中分泌物及时吐出，勿下咽，观察分泌物的性质和量，注意术部出血情况。
2017年7月20日17:00
O：患者未发生窒息
俞玲玲：2017年7月20日10:15
P4：有出血的危险—与手术损伤有关
护理目标：患者术后无出血发生
I1：嘱病人口中的分泌物及时吐出，不要吞咽。
入院：T 36.5℃P 80次/分R 19次/分BP：134/92 mmHg
入院后完善相关检查,择期手术。
副鼻窦CT示（7·18）：1、双侧额窦、筛窦及上颌窦炎症2、双侧鼻息肉
超声心动（7·18）：左房饱满主动脉瓣退行性变左室舒张功能减退
胸片（7·18）：未见明显异常心电图（7·18）:窦性心律彩超（7·18）：肝脂肪浸润
O：患者主诉疼痛消失
陈锡珊：2017年7月18日09:20
P6：有感染的危险与—手术创伤，切口污染有关
护理目标：患者术后无感染发生
I1：保持室内适宜的温湿度，定时开窗通风。
I2：及时更换衣物和床单位。
I3:予营养易消化饮食，增强机体抵抗力，密切观察
体温变化。
I4：予抗生素药物应用，预防感染的发生。
2017年7月22日09:00
护理体检：T:36.8℃P76次/分R20次/分BP:130/80mmHg
两鼻腔填塞已抽完，伤口有少许渗血。
通过对病人及病情进行全面评估提出以下护理问题：
查房讨论记录
P1：感知改变—与鼻腔粘膜水肿，嗅觉减退有关
P2：知识缺乏：缺乏高血压防治知识
P3:有窒息的危险—与全麻手术有关
P4:有出血的危险—与手术损伤有关
皖南医学院第二附属医院
护理查房记录表
查房日期
2017.7.24
查房地点
医生办
床号
42
姓名
潘志明
诊断
右侧鼻息肉
主持人
护士长
主讲人
陈锡珊
记录者
陈锡珊
参加者
签名
陈锡珊郭燕燕俞玲玲田悦许宏敏杨慧萍吴朦张霄赵雨童钱雯方玉霞周华琴刘玲文学芳王洁查宝弟
未参加者阅后签名
查房讨论记录
护士长：今天我们进行查房的病例是42床潘志明，住院号1055153，诊断：右侧鼻息肉的患者。希望通过今天的查房对鼻息肉的相关理论知识及护理进行全面的学习，首先由责任护士汇报病情
（责任护士）陈锡珊：患者为男性59岁，因“右鼻塞伴脓涕两月余”来我院就诊。
患者在无明显诱因下出现右鼻塞伴脓涕，偶有头痛不适，嗅觉减退明显，自行喷鼻治疗，效果不佳，现患者为求诊治，于2017年07月18日来我科门诊，拟以“右侧鼻息肉，慢性鼻窦炎”收住入院。否认高血压糖尿病病史，病程中患者睡眠饮食尚可，二便无异。3年前于我科曾行左侧FESS术。否认外伤史，药物过敏史，输血史，高血压糖尿病等病史，否认乙肝结核等传染病史。无饮酒史，吸烟史：20余年，3根/天
I1：完善相关检查，尽早给予手术治疗。
I2：术前嘱其多漱口，术后给予口腔护理，每日两次。
I3:鼻腔填塞物，一般在24-48小时后分次取出。
2017年7月22日09:00
O：患者主诉嗅觉较前明显提高
许宏敏：2017年7月18日09:20
P2：知识缺乏：缺乏高血压病防治的相关知识
护理目标：患者了解相关知识
2017年7月22日09:00
O：患者自我感觉良好，未诉特殊不适
吴朦：2017年7月18日09:20
P8：潜在并发症：脑脊液鼻漏、术腔粘连等
护理目标：患者术后无上述并发症发生
I1：术前实验室检查和影像学检查的完善，排除手术禁忌。
I2:了解麻醉和手术方式、术中情况、填塞情况，有无其他注意事项。
2017年7月19日10:00
O：患者了解高血压病防治的相关知识
钱雯：2017年7月20日10:15
P3：有窒息的危险—与全麻手术有关
护理目标：患者术后无窒息发生
I1：当班护士加强与手术室护士的交接班，密切观察患者呼吸情况。
I2：给予心电监护，严密监测患者的生命体征及血氧饱和度，每小时巡视病房。
I3：告知家属及时唤醒病人，保持神志清楚。
O：患者鼻腔未见明显出血
许宏敏：2017年7月20日10:15
P5：疼痛—与术后伤口充血、肿胀及鼻腔填塞有关
护理目标：患者疼痛消失
I1：给予患者生活帮助和心理安慰，消除其紧张、恐惧等心理，可减轻疼痛。
I2：护理人员要告诉患者填塞物去除后症状即可缓解或消失。
I3：给予额部冰敷，减轻不适感。
2017年7月23日14:30
O：患者无鼻腔感染，体温正常
张霄：2017年7月18日09:20
P7：舒适度的改变—与鼻塞、鼻腔填塞、鼻腔分泌物过多有关
护理目标：患者无不适主诉
I1：保持鼻腔清洁干燥。
I2：给予氧气吸入，加强口腔护理。
I3：保持环境安静，整洁。减少探视人员，保持病房光线适宜，减少噪音。
I4 :给予心理护理，嘱其保持情绪稳定。
生化（7月18日）：
谷丙转氨酶：52u/L↑尿素：6.76mmol/L↑
血常规（7月18日）：嗜酸性粒细胞百分比：10.61%↑
输血前全套（7月18日）：无异常血凝常规（7月18日）：无异常
于7月20日9：00在全麻下行“FESS术”
术后：一级护理，半流饮食、取半卧位
医嘱予抗炎、止血等对症处理
下面讲述一下鼻息肉的相关理论知识（详见PPT）
P5：疼痛—与术后伤口充血、肿胀及鼻腔填塞有关
P6：有感染的危险—与手术创伤，切口污染有关
P7：舒适度的改变—与鼻塞、鼻腔填塞、鼻腔分泌物过多有关
P8：潜在并发症：脑脊液鼻漏、术腔粘连、闭塞等
吴朦：2017年7月18日09:20
P1：感知改变—与鼻腔粘膜水肿、鼻腔填塞，嗅觉减退有关
护理目标：患者嗅觉恢复正常
I2 :加强观察。如果病人有频繁的吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝块，则提示有出血的可能，立即通知医生。
I3：术后48h嘱患者不要用力喷嚏或咳嗽，若有咳嗽或打喷嚏先兆时，嘱其张口深呼吸或用舌尖顶住上腭，以避免引起鼻腔活动性出血。
I4：嘱其保持患者情绪稳定，额部冰敷，应用止血药等可预防出血加重。
2017年7月24日11:00
I1：向患者及家属讲解高血压病的相关知识，坚持长期饮食，运动，药物治疗。
I2：告诉病人药物名称，剂量，用法，作用及副作用，I3：嘱其合理安排休息及活动，劳逸结合，低盐低脂，多食水果蔬菜，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情稳定。
I4：嘱其定时监测血压，注意血压变化。